商业保险机构首获大病医保全国经办权

大病医保全国“商办”

　　商业保险机构首获大病医保的全国经办权，此前在少数地区试水的医保经办商业化渐成“星火燎原”之势，并可借此实质推动城乡医保并轨。

　　8月7日，中国人寿保险集团股份有限公司洛阳分公司副总经理陈维刚获悉，大病医保全国范围内经办商业化的相关文件已经通过多部委会签。

　　正在洛阳调研城乡医疗救助事宜的有关部委官员，间接证实了这一消息。根据此前参与文件讨论修改的人士介绍，大病医保有望在全国范围内交由商业保险机构经办，若此议落实，医保经办商业化将迈出“举国体制”第一步。

　　这里所说的大病医保，特指在新农合医保和城镇居民医保基础上的大病补充保险。与城镇职工医保在1998年启动之时即已搭建大病补充保险框架不同，新农合医保在2003年、城镇居民医保在2007年启动之时，并未附加大病补充保险。在医疗费用居高难下的情形之下，近些年有关新农合和城镇居民医保报销比率不高的诟病不绝于耳。

　　根据公开报道，7月19日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组第十一次全体会议审议了《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》。国务院副总理兼国务院医改领导小组组长李克强表示，大病保障是衡量一个国家医疗保障水平的重要标准。目前，全民基本医保已经覆盖城乡，但大病保障制度尚未建立，群众负担仍然较重。

　　伴随着多部委的文件会签，《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》几已尘埃落定。这意味着，“新医改”施行三年有余之后，又有两项空白被填补，其一为建立大病保障制度；其二是商业保险机构首获某项医保的全国经办权。

　　此前在河南新乡、洛阳，广东湛江，江苏江阴等少数地区试水的医保商办，至此已成“星火燎原”之势。

　　在业界人士看来，大病医保“全国一盘棋”之后，商保机构的网络化功效将被放大，进而可实质推动城乡医保并轨。

　　破冰之旅

　　和往常一样，文件出台之前，相关部委先下基层密集调研。较早试水医保商办的河南洛阳市、江苏江阴市成为国务院医改办副主任徐善长的首选。

　　4月18日，徐善长在听取了江阴市副市长龚振东和中国太平洋保险集团股份有限公司无锡人寿分公司总经理助理李亚杰的汇报之后，连称：“我应该早两年到江阴，我来晚了！”

　　医保经办商业化太“晚”，是决策层、商界和学界的共识。其中，部门利益的纠葛是原因之一。

　　2008年中，部分医药界人士应邀起草了一份民间版的《中华人民共和国医药卫生体制改革方案》。据悉，方案全文共有8334个字，但这区区8000字，指向的是相关部委的“奶酪”。

　　在这个民间版方案的第十一条，出现了“保险定点是由保险公司来选定，制定标准，坚持违规淘汰制，而不是现在定点的少数医院和少数药店。应该建立起凡有执业资格的医院、社区医疗中心、个人诊所都应是医保治疗定点；凡有经营处方药资格的药店都应是医保取药定点”等建议。

　　1998年12月，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定国发[1998]44号》发布，其中曾有这样的表述：超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。

　　但是，将其委托给商保机构经办的地区一直凤毛麟角，而社保系统管办不分的三大弊端日渐显露：其一，在人事、资金投入方面较为僵化的行政化管理，难以根据业务量变化而做出及时有效的调整；其二，行政化管理人为切割了保险业务天生的网络化特征，造成各地各自为战和异地报销难局；其三，行政化管理对参保人的需求不敏感，难以培育多层次的医疗保险市场。

　　有鉴于此，一些地方开始试水医保经办商业化，也就是城镇居民医保和城镇职工医保的全部或部分经办权交由当地商保机构。先后担任过河南新乡市和洛阳市委书记的现国家发改委副主任连维良，曾先后在这两地主推医保商办试点，被业界评价为成效斐然详见《财经》2010年第6期“医保商业化破局”。

　　2009年1月，医改决策层决定就医保经办商业化展开讨论。在当时召开的国务院医改领导小组全体会议上，国务院相关领导提出，由商业保险公司参与到医保经办中来，形成不同经办机构之间的竞争。

　　与会的相关部委官员以国外经办医保的保险公司均为非营利性质为由提出不同意见。而在学界人士看来，承揽医保业务的国外保险公司，具备资质的营利性公司和非营利性公司均可入围。营利性公司中，亦可包含非营利性业务。

　　彼时，国务院相关领导亦指出，像中保财险这样的一些商保公司，由国家控股，为什么不能参与到公益性医保中来？

　　此后，在国务院常务会议原则通过的新医改方案中，出现了“在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”的字样。

　　不过，这并不意味着医保经办商业化试点就此走上坦途。2009年8月底，推行医保商办试点的洛阳市社保局局长王亚伟和河南省人力资源和社会保障厅副厅长韩志奎被召至北京。相关部委官员联合出面，要求河南方面必须把城镇居民基本医保基金的管理权、终审权和支付权拿回来。

　　进入9月，洛阳市社保局收回了城镇居民医保的基金管理、费用终审、费用支付权，留给洛阳人寿的，只剩下了信息管理和费用初审权。“居民医保上，我现在只是一个数据库而已，给政府打工。”洛阳人寿总经理毛新喜说。

　　实际上，新、洛两地的医保管理机构和经办机构，均对人保部收回基金管理权持有异见。时任新乡人寿总经理李宏向称：“人寿是上市公司，有着严格的财务管理制度。我虽然是总经理，却根本见不到一分钱。基本保险基金有自己的财政专户，专款专用，也不可能挪用。”

　　新医改施行三年有余，由于行政化管理的“碎片化效应”，医保经办商业化以及异地医保转移接续始终未见突破。

　　进入2012年，设在国家发改委的国务院医改办加快了起草《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》的进程，试水医保经办商业化地区的一些负责人曾经应国务院医改办之邀，赴京参与文件征求意见稿的讨论。

　　据了解，在已经会签的文件中，大病补充保险经办权全部归属商保机构，而这亦是商保机构首次获得全国范围内的专项医保经办权。

　　费用何来

　　兵马未动，粮草先行。填补城镇居民和新农合的大病医保空白固然是好事，但资金何处觅寻？

　　业已试水医保商业化的地区，大病医保的缴费来源并不一致。洛阳人寿总经理毛新喜证实，洛阳城镇居民大病医保的缴费，目前由个人负担。

　　而江阴新农合管委会资料显示，新农合和城镇居民医保并轨后的2011年新农合人均筹资420元。其中市级财政补贴145元，包括10元的大病救助基金。2012年，江阴新农合筹资标准提高至500元，市级财政补贴的10元大病救助基金标准依旧。

　　由于大病医保文件尚未正式出台，关于缴费来源，业内人士说法尚不一致。洛阳人寿分管医保经办业务的副总经理陈维刚表示，文件最终可能会采取医保基金与个人分担的方式；而洛阳人寿总经理毛新喜和洛阳社保局局长王亚伟则认为，医保基金将承担这笔开销，无需个人再度缴费。

　　在接受《财经》记者采访时，王亚伟掰开手指算了一笔账：目前洛阳医保基金每年结余2000万元左右，年结余率在15%上下，累积结余已超过1亿元。而洛阳城镇居民基本医保报销上限为12万元，“所谓大病，就是12万元以上的部分，按人均30元的标准计算，全年医保基金额外需支出600万—800万”。换言之，医保结余已可覆盖。

　　今年3月底，国务院医改办副主任徐善长曾专程到洛阳问计，其中的一项任务，就是请洛阳社保局“报数”，包括大病补充医保地方政策的费率、医保基金的结余率以及承受度。

　　7月19日，在国务院医改领导小组会议上，李克强明确了“发挥市场机制作用，鼓励地方政府采取委托办理、购买服务等办法，支持商业保险机构承办大病保险，政府、个人和保险机构共担大病风险”的原则。

　　站在更高的角度来看，这也体现了决策层的政治考量。

　　2011年2月27日，国务院总理温家宝参加新华网直播访谈时表示，政府将加大投入，使参保标准城乡都达到200元，这样，报销的比例根据政策的范围可以达到70%。

　　“现在农民报销8万、10万，能够解决一般大病的问题，但是某些特殊的疾病，比如肿瘤、肾透析，这些花钱多的，我们得另外制定政策，使他们也能够做到医疗有保障。我们绝不让社会上有一个人因为疾病而得不到治疗，这是我们努力的方向。”温家宝说。

　　接近国务院医改办的人士称，最终的方案极有可能是“医保基金出一部分，医疗救助出一部分，个人出一部分的三分格局”。尽管文件上未曾写入具体数额，但医保基金或将承担50%的份额。

　　在徐善长的调研过程中，洛阳、江阴两地专业人士均提出建议，认为由于各地经济社会发展水平不一致，文件不宜一刀切，只要作出原则规定即可。

　　“医保基金的实质，是适龄劳动人群补贴‘一老一小’，属于再分配范畴”，接近人保部的人士称，“但是，这种补贴要适度，否则就成大锅饭了。”

　　李亚杰表示，如果补贴过度，市场化的商业健康险就缺乏成长空间，满足不同人群需求的多层次医疗保险市场构建也就无从谈起。4月18日，他当面向国务院医改办副主任徐善长表达了这一层担忧。

　　倒逼医保改革

　　医保经办商业化的目的是提高效率，进而把高昂的看病费用降下来。

　　为此，江阴太保从2003年起，每年四季度向政府递交新农合基金效率目标的建议和一整套医保管理方案；同时，探索新型付费方式，提高对基金风险的掌控能力。

　　进入2012年，洛阳和江阴均已开始实施新型医保付费机制，即总额预付制基础上的按人头和病种付费，这亦是卫生部和人保部两大医改核心部委着力推行的改革措施详见《财经》2012年第7期“医改下一步”。

　　在经办城镇职工医保之后不久，洛阳人寿的驻院代表就发现，在患者住院花费到2.6万－2.7万元区间之时，医生往往不顾患者已经基本痊愈的事实，鼓励患者继续治疗。

　　道理很简单，2.9万元是洛阳市城镇职工基本医保的封顶线，而且患者只能报销80%；如果超过这个封顶线，将进入城镇职工大额补偿医保区间，报销额度上升至90%。

　　进而，自付压力较轻的患者往往倾向于选择与医院“合谋”，而人寿驻院代表则在拼命阻挡——如果阻挡成功，意味着这位患者的大额补充保险将成为洛阳人寿的利润来源。

　　“如果没有付费方式改革，商保机构依旧缺乏和医院讨价还价的能力，医疗费用过快上涨的局面依旧难以遏制。”李亚杰说。

　　除了逐渐在全国推行医保付费机制改革，决策层亦谋求通过此番大病医保经办商业化改革，对管办不分的医保管理系统展开“倒逼”攻势。

　　对洛阳人寿和江阴太保而言，在经办基本医保之后，再行经办大病补充保险顺理成章，技术上已无难题。但对全国大部分地区的商保机构而言，此番政策出台之后，在基本医保经办权不在己手的背景下，径直经办大病医保，无异于“空中楼阁”。

　　“现实必然要求商保机构首先要摸透基本医保”，接近人保部的人士称，“这无疑将调动全国商保机构的积极性，进而对医保管理部门施压，要求获得基本医保的经办权。”倒逼的奥妙也正在于此。

　　人保部数据显示，截至2010年，全国共有586个统筹地区将城镇职工基本医保委托给商保机构经办，占比为20%；另外还有67个地区将城镇居民基本医保委托给商保机构经办。换言之，仍有超过2000个统筹地区尚未实行医保经办商业化，此番入围之后，这些地区的改革动力将激增。

　　多米诺骨牌将就此推开。

　　长期以来，由于城乡二元分割的现实格局，医保体系的构建亦分层级，城镇职工医保、城镇居民医保、新农合医保划江而治，彼此少有往来。

　　北京大学教授顾昕和中国社科院研究员余晖曾公开提出：以现行城镇居民医保为制度主轴，推进“三险合一”，实现基本医疗保障体系的大整合详见《财经》2012年第17期“走向全民健康保险”。

　　其具体步骤如下：1停止城镇职工医保的缴费；2城镇居民医保和新农合合并；3所有居民，无论其身份如何，居住地所在，均需参加全民健康保险；4所有参保者缴纳一样的参保费，获得同等健保待遇；5政府为所有居民参加全民健保提供均等化的财政补贴。

　　接近人保部的人士表示，“三保合一”除了面临城乡差异等历史挑战，医保双龙治水城镇职工和居民医保归属人保部管理，新农合归属卫生部管理、属地化管理的“碎片化”格局亦是现实难题。

　　此前，全国共有十个地区，包括山西省晋中市榆次区、襄汾县，江苏省镇江市、常熟市，浙江省嘉兴市，重庆市江北区、九龙坡区、合川区，云南省开远市，青海省海东地区包括互助县进行了城乡医保并轨试点。

　　试点暴露出新农合与城镇居民医保并轨运行并非普遍适用，其成功实行必须有地区经济发达、城乡差异较小、筹资水平较高等先决条件。其中，青海互助县在2010年选择了退出并轨运行，实施仅一年之后，就将新农合与城镇居民医保分别交给卫生、社保部门打理，重新回到分而治之时代详见《财经》2010年第7期“城乡医保并轨样本”。

　　此番大病医保“全国一盘棋”之后，商保机构的网络化功效将被放大，进而实质推动城乡医保并轨。

　　目前，洛阳已与上海、北京、广州、重庆、天津、哈尔滨、沈阳、西安、南京、武汉等十个特大城市完成了异地就医结算的“直补”工作。也就是说，在洛阳参保的人员，无论是异地工作的中青年，还是随子女异地定居的老年人，在上述十大城市就医之时，已可在其中任何一个城市的医院窗口结算时直接报销医保费用。

　　业界将这种现象称之为“具有高度‘可携带性’特征的制度，即健医保待遇可以随着参保者的迁徙而全国漫游”。

　　站在历史的角度，因大病医保经办商业化改革而推开的多米诺骨牌，对转型中国避开“中等收入陷阱”，有效推进以人为本的城镇化均具实质意义。无论是前者还是后者，均需医疗服务和医疗保险市场的有效发育。接近人保部的人士称，决策层的初衷正在于此。（记者 杨中旭）

来源：《财经》杂志

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