“深水区”医改开启

“2012年是医改承前启后的关键之年，也是攻坚之年。”今年年初，国务院医改办主任孙志刚指出，“必须进一步巩固成果、深化改革。”

　　“承前”已毕，“启后”渐行。

　　6月19日，卫生部、国务院医改办等五部门联合召开会议，确定18个省的311个县市正式启动县级公立医院改革试点，并逐渐取消“以药养医”。

　　7月，公立医院改革开始向大城市“推近”。北京、上海、深圳相继试点大型三甲公立医院破除“药品加成”。

　　9月3日，大病医保制度的推出更将矛头直指公立医院，弥补大病救助短板，形成改革倒逼机制。

　　2012年的公立医院改革攻坚，按照“管办分开、医药分开”两个核心任务，开始进入改革实质阶段。

　　“红人”失宠

　　“大医改”已经实施4年有余，乡镇医院早已实施了药品零差价销售和多渠道的补偿措施，老百姓的看病费用降低了25%有余，报销比例提高至70%~90%不等。“看病难、看病贵”的问题更加集中地体现到县、市一级的公立医院。

　　三甲医院一号难求，县城医院开药谋利。这一切的时弊、痼疾给了于洪涛“走红”的机会。

　　于洪涛，江苏吴江人，某国有企业的办公室主任，就因为认识吴江市第一人民医院的几个熟人，能够看病不排队，开药有照顾不开大处方，便成了亲朋故友乃至上级领导眼中的“红人”。

　　2012年，于洪涛突然失宠了。

　　“现在医院的关系越来越难以走通，找我找关系看病的人也越来越少。”

　　于洪涛告诉《财经国家周刊》记者，现在医院看病不但要实名刷医保卡挂号，还能打电话、上网预约。大多数专家号一个星期左右也能约到，根本不用排队。并且，医院取消了“药品加成”和医生的药品销售提成，所以也没有医生愿意开大处方。“目前，除了住院安排床位还有人来找我之外，‘英雄’已无用武之地。”

　　据吴江市第一人民医院院长高泉根介绍，从2011年8月起，医院被列入江苏省14家公立医院改革试点医院，实施实名挂号、网上预约和服务流程优化，患者就医更加方便。尤其是2012年2月，该院成为全省第一批取消药品销售加成试点医院后，开大处方、天价药的陋习被从机制上根除，患者次均药费用下降了约9%。

　　“所谓的医院红人，在公立医院改革之后自然也就没有了生存的空间。‘看病难、看病贵’得到了初步缓解。”高泉根说。

　　吴江市第一人民医院的一位医生更加直白地告诉记者，其实所谓的“红人”说难听了就是医耗子，就是由于公立医院管理长期存在漏洞，“以药补医”机制造成医患关系扭曲造成的，早就应该将他们从医患关系中“扫地出门”。但是，医院长期以来没有剔除“时弊”的动力，更缺少资金、机制的支撑。

　　“每一个‘医耗子’背后都有医院的熟人，每一个漏洞背后都有利益的输送，谁会为了医院的利益去得罪人呢？更何况取消‘药品加成’这种自断财路的改革。我对医改不抱幻想。”这位医生说。

　　江苏省卫生厅原副厅长姜锡梅向记者表示，从整体上讲，医院、医生从内心中都期盼着公立医院改革的实施，谁能保证自己不生病，不成为这种“扭曲”制度的牺牲品呢？

　　但是，以什么方式实施？如何调动公立医院院长愿意去干得罪人的事？取消“药品加成”后，资金从何而来？如何建立既稳定增长又调动医务人员积极性的资金补偿、医院管理机制？

　　这些都是此次公立医院改革正在解答的问题。

　　告别“以药养医”

　　在已经实施的公立医院取消“药品加成”改革中，增设医事服务费、加大政府资金投入、更多引入医保资金保障和制约，似乎已经成为各地争相采取的优胜方案。

　　“其实，解决‘以药养医’，取消药品加成并不难，关键是需要政府有决心和智慧。”

　　北京市卫生局兼医管局局长方来英对改革难点做出了上述评价。从今年7月份开始，他带领着市属大型三甲医院开始了改革“深水区”试验。

　　北京市第一家取消“医药加成”的北京市友谊医院院长刘建告诉记者，改革后，友谊医院所有1500余种药品实现“零”差价销售；取消了9%~15%中药饮片25%的药品加成。原有5~14元/人次的挂号费、诊疗费，一律并入新设的“医事服务费”，并按医师级别将“医事服务费”分为提高到普通门诊42元，副主任医师60元，主任医师80元，知名专家门诊100元。

　　看似改革后，患者就医费用比原先大幅增加，其实不然，医保、新农合将为每位患者定额报销医事服务费40元不计入医保报销起付基数，对于占门诊量80%的普通门诊实际支付金额还减少了3元。

　　刘建为记者算了一笔账，按照北京友谊医院的情况测算，改革前其药品毛收入约占医院总收入的51%。“听起来有些吓人。政府似乎无力承担取消以药养医后的补偿，但实际情况远非如此。”刘健说。

　　实际药品加成率只有7%~15%，平均9%，除去药品成本、管理、销售费用，药品销售加成只为医院提供了不到7%的经费支持，以友谊医院2011年将近11亿元的运营成本计算，取消药品加成医院每年约有8000万元的资金缺口。

　　实施改革后，根据友谊医院2011年次均门诊药费约530元的数据测算，取消药品加成后，门诊患者次均将减少药费支出47元，医保按70%平均报销比例计算，将每人次减少药费报销33元。

　　按静态计算，医保在增加医事服务费40元定额报销的情况下，实际人均次门诊报销费用仅增加了约7元，全院门诊年增加医保报销费用不过1000万元。 此外，再加之由于住院药费降低而导致医院收入减少将近2400万元。

　　按照北京市取消药品加成试点方案，改革后，对医保超出的部分将由政府财政补偿，友谊医院年所需政府新增补偿不过3400万元。政府完全有能力为友谊医院的改革支付这笔费用。

　　北京市发改委医改办向《财经国家周刊》记者透露，按2011年情况静态推算，北京市属22家公立医院若全部实施取消药品加成，增设医事费改革，“每年财政需要多支出近13亿元，仅占北京市财政支出的0.3%。” “其实，取消改革就差这么一点的勇气和智慧。”方来英说。

　　目前，北京市大型三甲医院取消“药品加成”试点整体运行平稳，已从友谊医院一家逐步扩展到三家，并将于年底扩大到包括北京儿童医院等5家大型三甲医院。

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