四季度以来，国家医保局频频表态，力挺商业健康保险发展，加速推进医保商保数据共享。多家券商研究机构认为，医商保对接等政策落地，将极大地赋能商业健康保险，有望推动市场向万亿空间迈进。
医保商保数据共享加速推进
近期，围绕业界关注的医保数据赋能商业保险公司、医保基金与商业保险同步结算等问题，积极信号密集释放。
在国家医保局11月下旬举行的新闻发布会上，国家医保局医药管理司司长黄心宇介绍说，各地医保部门要会同有关部门积极发展“惠民保”等商业健康保险，营造“惠民保”等商业健康保险与基本医保有效衔接的氛围。积极支持“惠民保”等商业健康保险根据《2024年药品目录》设计新产品或者更新赔付范围，与基本医保补充结合，更好满足患者用药需求，切实减轻患者医疗费用负担。鼓励有条件的地区探索开展“惠民保”等商业健康保险进医院，实现与基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”结算。
此前，国家医保局在其官网发文指出，正在积极谋划、持续推出一揽子新增量政策，包括大力赋能商业保险。其中提到，国家医保局正在谋划探索推进医保数据赋能商业保险公司、医保基金与商业保险同步结算以及其他有关支持政策，预计在大幅降低商保公司核保成本，推动商保公司提升赔付水平的基础上，引导商保公司和基本医保差异化发展，更多支持包容创新药耗和器械，更多提供差异化服务，吸引更多客户投保，促进商保市场与基本医保形成积极正向的良性互动，从而激活更多潜在资金投入商保，促进更多新的高端医药技术和产品投入应用。
11月7日，国家医保局召开医保平台数据赋能商业健康保险发展座谈会，邀请中国人寿、中国人保、太平洋人寿、招商信诺人寿等十家机构参加。国家医保局党组成员、副局长黄华波指出，全国统一医保平台和大数据是重要的公共资源，各地医保部门要坚持公共资源使用的公益性和公平性，同时要结合医保平台数据具体特点，突出经济性、安全性和可持续性，既要保证商保机构公平竞争、促进降本增效，又要确保群众知情权和信息安全。要有效发挥医保系统平台全国统一、广泛覆盖、标准规范和医保大数据规模大、结构好、更新快等优势，积极赋能商保加快发展，不断完善“1+3+N”多层次医疗保障体系建设。要逐一梳理商保机构提出的关于对接模式、费用成本、公平竞争、标准应用、数据安全、授权便捷性等关键问题，逐一研究提出切实可行解决办法，扎实稳妥推进医保平台和数据赋能工作，更好满足亿万群众多层次医疗保障需求。
记者了解到，此前，上海、大连、南京等多地都开展了医保和商保一站式结算试点，并取得一定成效。不久前，在上海医保局、上海金融监管局、上海保交所的推动下，上海实现了两家商保公司和12家公立医院“医保+商保”的一站式结算。
商保普及率有待提升
商业健康保险是我国多层次医疗保障体系中的重要组成部分。2020年2月发布的《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》在改革发展目标中提出，到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。该意见还要求，加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给，用足用好商业健康保险个人所得税政策，研究扩大保险产品范围。
数据显示，2023年，我国商业健康保险保费收入约9000亿元，但整体赔付率尚有待提高。国家医保局指出，我国商业健康保险面临着信息不对称、机构营销核保成本高、赔付率较低、打击欺诈骗保难度大等问题。
有业内人士指出，商业健康险产品的开发需要海量医疗数据支持，而目前我国保险行业未实现与医疗数据共享互通，导致健康险风险定价所需的数据不足，难以实现精准定价，制约保险产品供给创新，因此健康险市场出现产品结构单一、逆选择风险高、骗保频发等一系列问题。
“过去十年，我国商业健康险保费收入年均复合增长率显著，但发展水平相比发达国家还存在较大差距。目前我国商业健康保险在国家医疗总费用中的占比仍然较低，仅为3.3%，远未满足公众对医疗保障的需求。”方正证券研究认为。
中泰国际医药行业分析师施佳丽表示，根据国家医保局旗下中国医疗保险网的数据，中国的商业健康保险渗透率仍然较低，保险深度（保费收入占GDP比例）和保险密度（人均保险费）分别为0.72%与613元/人。
“国内很多中高端收入的人群愿意使用商保，但目前保险公司与患者之间的信息不透明导致相互信任度不高，我们认为这是商保普及率低的原因之一。”施佳丽认为，国家医保局以上政策有助于商业健康险渗透率的提高。由于使用商业保险后，部分国家医保无法覆盖的费用可以向商业保险公司理赔，因此推动商业保险的发展能弥补医保基金支付能力的不足。
商业健康险万亿空间可期
多家券商研究机构表示，看好医商保对接等政策落地后，我国商业健康保险的增长空间。
国信证券非银金融分析师孔祥表示，商业健康险仍在定价、核保、理赔等方面具备一定挑战，医保、商保数据互通直接利好商业保险多个业务环节，实现保险产品的精准定价、核保风险精准识别以及理赔的快速结算，在赋能险企健康险盈利能力的同时提高客户体验。预计相应举措将进一步提升我国商业健康险价值贡献，从而提高产品市场接受度，带动我国人均保险密度的持续提高。
“截至2024年10月末，我国商业健康险保费收入规模达8738.6亿元，同比增长8.5%，预计2024年全年健康险保费收入有望超9800亿元。”孔祥表示，持续看好后续我国商业健康险的中长期增长空间，在中性假设下，预计到2028年，我国商业健康险保费收入有望达1.4万亿元。
方正证券研究表示，医保数据共享作为推动商业健康保险发展的关键因素，或将逐步改变我国医疗保障服务的格局。通过全国统一的医保平台，商业保险公司能够更有效地获取和利用医保数据，从而优化产品设计、精算定价和理赔服务。不仅提高了参保人的就医便利性，还推动了商业健康保险的高质量发展，促进了多层次医疗保障体系的完善。
该机构认为，数据共享将显著拓宽商业健康保险的市场空间，关注医保、商保信息化发展机遇。保险公司将通过获取患者的参保、就医诊断、手术史等信息来降低调查成本，简化投保和理赔流程，从而提升客户体验和服务质量。医保数据共享的开放将极大地赋能商业健康保险，特别是在产品开发、精算定价、承保核保等方面，有望推动市场向万亿健康险的道路迈进。（记者 张小洁）
转自：经济参考报
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