“医保+商保”打开健康险新空间


中国产业经济信息网   时间:2024-12-07





  日前,国家医保局官微发文表示,正在谋划探索推进医保数据赋能商业保险公司、医保基金与商业保险同步结算以及其他有关支持政策。


  商业健康保险是我国多层次医疗保障体系的重要组成部分,对于满足公众不同层次的医疗保障需求具有重要作用。我国商业健康保险2023年保费收入超过9000亿元,但整体赔付率尚有待提升,商业健康险在居民医疗费用支出中的占比也较为有限。从各保险公司公布的2023年短期健康险产品整体赔付率来看,不少公司产品的赔付率只有20%,赔付率最高的也不足50%。此外,商业健康保险依然面临信息不对称、保险机构营销核保成本高、打击欺诈骗保难度大等问题。


  由于缺乏相应数据支撑,加上个人信息保护的要求,保险公司很难真实掌握参保人生病就医的真实状况。这使得商业健康险在产品设计、定价、风控和市场扩展等关键环节存在堵点。基于现有数据,保险公司往往采取保守的定价策略和严格的核保标准,这导致商业健康险覆盖范围较为狭窄,免责条款繁多,已患有基础疾病的人群和老年群体很难获得需要的保障,再加上与基本医保保障覆盖范围重叠,商业保险的作用并未得到充分发挥。


  从行业发展的角度看,如果商业健康险没有足够的创新空间,并且持续保持较低的赔付率,参保人买得起但用不上,会降低参保人的获得感,进而影响产品的续保,最终也会限制商业健康保险未来的增长空间。


  今年9月,国务院印发《关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见》提出,提升健康保险服务保障水平。扩大健康保险覆盖面。丰富商业医疗保险产品形式,推动就医费用快速结算。将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入保障范围。


  随着医疗和医保数据稳步开放,保险公司能够降低核保成本,稳步提升赔付水平,推动实现商业保险和基本医保差异化发展,促进商保市场与基本医保形成积极正向的良性互动。日前,上海、浙江等地已开始探索医保数据对商业保险开放共享机制,并试点参保人就医后基本医疗保险和商业保险一站式结算。随着对医疗和医保数据的深入挖掘,保险公司可以更准确预测疾病发生率,掌握医疗服务的使用情况和相关费用,并在产品设计时进行精准定价和风险评估,进而将越来越多的创新产品纳入保障责任,提升公众健康水平。


  不过,由于各地医疗水平和疾病发生率具有较大差异,医疗数据本身也存在参差不齐的问题,这给数据挖掘使用带来了挑战。此外,由于医疗和医保数据关系社会民生,数据开放的前提依然是保障公众隐私和数据安全。因此,医保和医疗数据的开放仍然需要稳步推进,建立更完备的免责和激励机制,让医保部门、医疗机构、保险公司和医药企业等各方在数据共享中找准各自定位,共同为保障公众健康努力。(于泳)


  转自:中国经济网-《经济日报》

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