支付方式改革强化医保基础性作用

　　近日，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(以下简称《意见》)，对下一步全面推进医保支付方式改革作出部署。《意见》要求，从2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，按项目付费占比明显下降。

　　一直以来，有关医保的政策动向都是深化医药卫生体制改革中绕不开的重要话题，其中，支付方式改革对于践行保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，充分发挥医保在医改中的基础性作用初衷而言有着决定性作用，因此，《意见》的重要意义不言而喻。正如《意见》所言，医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。

　　按病种付费为主兼顾多元化

　　作为改革的核心内容，此次医保支付将怎样改，又将带来哪些成效显然备受关注。《意见》提出，要针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费；探索符合中医药服务特点的支付方式。要强化医保对医疗行为的监管，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。

　　其中，按病种付费将是此次医保支付改革的重中之重。人社部有关负责人6月28日就《意见》内容答记者问时指出，重点推行按病种付费，原则上对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费，逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入按病种付费范围。建立谈判协商机制，合理确定中西医病种付费标准。

　　所谓按病种分组付费，即指根据患者年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度以及疗效等多种因素，将诊断、治疗手段及医疗费用均相近的住院患者，分入若干病组予以定额付费的医保结算方式。

　　实际上，按病种付费并非新鲜事物，按照推行病种付费制度的国际管理经验，此种“打包”付费的推行可能带来诸如医生诱导患者住院、手术、分次诊疗赚取不正当利益、节省成本降低医疗服务质量，甚至拒绝危重病人入院等行为。

　　在我国，按病种付费同样走出了由试点到全面推广的政策实施轨迹。早在2011年7月，北京市就曾启动医保付费改革试点，选取北京大学第三医院、人民医院、友谊医院、朝阳医院、宣武医院、天坛医院等6家定点医院率先启动“按病种分组付费”试点工作，成为全国首个推行按病种付费的地区。

　　“按病种付费的方式改变了原有的收费模式，对诊疗行为有着客观的约束力。”北京大学公共卫生学院卫生政策与管理学系教授陈娟在接受中国经济时报记者采访时表示，按病种付费也是国际上公认的比较科学合理的收费模式，且能够遏制、杜绝诊疗过程中出现的“费用追高”现象。

　　一直以来，我国医疗付费机制中占主导地位的是按“项目付费”制度，即根据医疗机构诊疗中所提供项目进行后付费的制度，此种“后付制”的优点是操作方便，但与医疗机构的收入直接挂钩的特点，被公认为推动医疗费用不断冲高的原因之一。陈娟认为，约束机制的建立有利于医保费用支出安全，可以高效利用医保基金，合理分配利用医疗资源，杜绝大处方、重复检查等不规范的诊疗行为。

　　显然，试点的施行对《意见》明确推广按病种付费改革积累了经验并奠定了基础。此外，在各地方选择一定数量的病种实施按病种付费的同时，《意见》要求，国家将选择部分地区开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点，鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。这无疑为医保支付方式的多元化埋下了重要伏笔。

　　值得一提的是，DRGs(DiagnosisRelatedGroups)即“按疾病诊断相关分组”，是以病人诊断为基础的一种分类方案。根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组。其本质是一套管理工具，初用于医生比较、医疗资源分配布局。后来应用于医疗保险支付而被广泛知晓。迄今为止，DRGs也是国际上公认的最合理的支付方式之一。

　　应该说，无论是按病种付费还是DRGs，抑或是按人头、按床日等付费方式，对于当前我国正在大力推进的医药卫生体制综合改革而言，都将带来正面促进，并对改革深化发挥综合积极效应。

　　医保基金预算管理将配套跟进

　　任何改革都需要配套政策的跟进落实，对于医保支付改革而言尤为如此，特别是医保基金的科学管理和使用，决定着支付改革能否顺利推进。前述人社部负责人也强调，作为配套政策，《意见》明确加强基金预算管理。按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算。

　　根据《意见》要求，各地结合医保基金预算管理，完善总额控制，积极探索将点数法与预算管理、按病种付费等结合应用。各统筹地区要结合医保基金预算管理完善总额控制办法，提高总额控制指标的科学性、合理性。完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量，可根据考核情况按协议约定给予补偿，保证医疗机构正常运行。

　　医保基金对于医保支付的影响重大，涉及医院和医师诊疗行为规范的方方面面，国务院发展研究中心产业经济研究部研究员魏际刚在接受中国经济时报记者专访时曾指出，为限制院方逐利创收、医师开设大处方等可能导致医保基金被过度使用的行为，医保基金在使用门槛及报销比例上一直有着严格限制。他认为，为规范诊疗行为、预防过度医疗，医保基金首先明确了严格使用和节约使用的前提。这对抑制浪费、限制过度医疗有着积极功用。

　　但也不可否认，当前的医保支付的确存在着一系列亟待解决的问题，魏际刚说，门槛高、效率低以及异地支付等源于制度、机制上的壁垒，共同导致医保基金使用现状与其造福于民，且秉承“我为人人、人人为我”的政策初衷有所背离。因此，医保基金的使用最终还是要实现全覆盖、可持续、可支付，既不能过度透支，也不能持续结余过大，这是一个寻求平衡的过程。

　　对于如何提高医保基金使用效率，促进医保基金发挥更加高效、科学的保障作用，实现“有钱能花好”的目的，魏际刚认为，不断提升统筹层级对提升医保基金使用效率至关重要。当然，这还需要具体改革结合医保基金的使用逐步实现。比如，通过异地就医即时结算，逐步实现全国范围内的异地就医结算目标，尽量促成医保基金使用效率最大化；再如，通过统筹医保基金的高效利用，对相关改革的推进和实施形成配套支持，实现改革多方共赢。

　　显然，此次医保支付方式改革正需要医保基金的全面配合方可兑现改革承诺。结合医保支付方式改革，《意见》要求，有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域(或一定范围内)医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。采取点数法的地区确定本区域(或一定范围内)医保基金总额控制指标后，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是将项目、病种、床日等各种医疗服务的价值以一定点数体现，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费，促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。

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