取消药品加成 需放开医疗服务市场

近来，有很多人这样问：“在公立医院取消药品加成（实施零差价），会消除药价虚高、大处方现象吗？这样做会消除‘以药补医’现象吗？会对药品流通行业产生什么影响？”

笔者认为，国家取消公立医院药品加成的初衷是好的，是为了消除“以药养医”的机制。但仅仅是取消药品加成，或再辅以收支两条线制度，若不放开医疗服务市场，也难以改变二三级医院现行药品购销模式，难以改变医生现行处方模式，对药品流通行业几乎产生不了什么影响。

药品进价销售：难断现行利益链条

目前，国内二三级医院用药首先要经过政府集中招标，假设某药中标价100元，医院就只能以此价格采购，加价15%后以115元零售给患者。

那么，医院及其医生从一盒药上会赚多少钱呢？大致分为如下三个部分：1.合法加价收入15元；2.药品供应商私下向医院返利20元；3.药品供应商私下向医生支付回扣20元。也就是说，一盒中标价100元、零售价115元的药品，医院及其医生大致从药上赚到55元，这就是所谓的“以药养医”体制。

若取消药品加成后，二三级医院如何卖药？如下：100元采购、100元零售，财政补贴15%的加价率损失。100元采购款或由医院直接支付给供应商，或者医院上交财政，再由财政支付给供应商，后一种方式意味着对医院实施收支两条线制度。

在这种情况下，医院还要不要那20元钱的返利？医生还要不要那20元钱的回扣？为什么不要？政府只给了15元钱的补贴，医院和医生如果不要，就意味着收入由此下降40元，或者说下降了72%，能不要吗？

从另一个角度讲，不管是直接从医院拿，还是改为由财政支付，药品供应商拿到100元采购款后，还会不会给医院那20元钱的返利及医生20元的回扣？应该没有理由不给——对于药品供应商来说，过去卖药得到100元，现在还是100元，没理由去改变销售模式。如果不给医院返利，医院凭什么继续采购其药品？如果不给医生回扣，医生凭什么继续处方其药品？即便是临床必需且独家供应的药品，医生凭什么继续开大处方，尽可能多地销售该供应商的药品？

因此，结论很明显：即使实施了取消药品加成（零差价）并且配套以收支两条线制度，仍不能改变医院还是卖高价药、开大处方的环境。医院、医生的行为不改变，药品供应商的行为也不会改变。老百姓仍要面对药价虚高、过度用药、药品费用居高不下。

增加财政投入：难降百姓药费负担

可能有人会说，不对！过去老百姓买一盒药115元，现在只需要100元了，药品费用下降了大约15%（准确讲是13%），老百姓的看病负担还是减轻了。

真的是这样吗？很遗憾，我认为这种说法不对，老百姓的看病负担并没有减轻。为什么呢？过去看病直接掏115元给医院，支出是115元。现在呢？则是掏100元给医院，然后财政局将15元交给医院，而这15元也来自于老百姓交纳的税，因此，老百姓的看病负担还是115元。

有人又说了，我们可以在不增加老百姓纳税负担的情况下增加公立医院的财政投入，比如减少“三公”开支，然后把由此节约的财政资金用于增加对公立医院的财政投入。这种政策主张非常好，问题是做得到吗？减少公车支出、改革公车制度，这么多年不是也没做到吗？

退一步说，即便不增加税收，而是通过调整财政支出结构可行，还是存在一个问题，减少“三公”开支节约下来的财政资金到底是应该用于增加公立医院财政投入呢？还是应该用于增加教育投入，或者应该用于增加新农合补贴，甚至应该用于造航空母舰呢？若花在医疗上就不能花在教育上，若老百姓的看病负担降低了，教育负担就降不下来。

一言以蔽之，给公立医院增加的那15元财政补贴，不管是通过增加税收来实现，还是通过调整财政支出结构来实现，负担都由老百姓承担。也就是说老百姓买一盒药的成本就是115元，降不下来。因而，仅仅增加财政投入不是解决老百姓“看病难、看病贵”问题的有效途径。

问题可能比上面的分析更复杂。我们可以进一步分析：

第一个问题是，取消药品加成后，按照什么方法增加医院的财政补贴。无非以下几种方法：

1.按照医院的药品销售量，卖一盒补15元，卖两盒补30元……以此类推。显然，在这样的情况下，医院必然有卖高价药、多卖药的动因，因此是不可取的。

2.定额补贴。即不管医院卖多少药，都按照一个固定数额补贴医院。在这种情况下，对于医院和医生来说，购销（处方）的药品价格越高，拿到的返利和回扣越多，因此，医院和医生依然存在着强烈的动因卖高价药、多卖药。药价虚高、大处方、人民群众药费支出居高不下的问题将依然如旧。

另一个问题是，即使在财政补贴医院药品差价损失的情况下，哪怕是患者直接支付，药品费用也不会下降。比如，过去药品零售价115元的时候，患者带着510元来看门诊，挂号费是5元，医生可能会处方4盒药，患者支付的总医疗费用是465元。那么药品零售价降为100元后，医生处方几盒药？——5盒。为什么？因为现在处方5盒药，一方面照常保证不突破患者的支付能力，患者照常会买；另一方面医生可以多拿一盒的回扣，医院可以多拿一盒的返利，医生和医院何乐而不为？而患者的医药费用负担则丝毫没有降低。

医疗服务市场：期待管制模式松绑

笔者认为，医生卖高价药、开大处方、拿回扣，是因为我们的医疗体制出了问题，是政府在医疗行业的管制模式上出了问题。一组来自于卫生部《卫生统计年鉴》的数据（见图表）可以证明，上面的描述是符合事实的。

图表中的数据表明，2000～2010年间，所有层级的政府办公立医院，门诊均次药费都以超过5%的年增速增长，住院均次药费基本以超过6%的年增速增长。而2000～2010年这10年，发改委连续多次降低药品价格，降价频度、广度和幅度之高，中外罕见。与此同时，近10年来全国各地轮番进行药品政府集中招标，每次招标后，各地招标部门都会宣布，招标导致药品价格平均下降了20%～50%不等。

图表数据反映的是政府举办的各级公立医院的综合情况。这些数据至少告诉我们两个信息：

1.不管政府如何降低药价，到公立医院看病的患者支出的药品费用不但没有下降，反而随着患者支付能力的提高（即收入水平的提高）而提高，这支持了笔者上面对医院及医生药品处方行为的判断；

2.管制药价包括利用政府集中招标来控制药价对控制患者药费负担似乎无效——从1997年开始，发改委连续降低药价；而政府集中招标从2000年开始，2006年后逐渐走向省级集中招标，然而让人非常遗憾的是，恰恰是2006年后，门诊和住院均次药费增速比此前还明显提高。

难道没有办法降低药品费用吗？有一个办法肯定行，那就是提高医疗服务价格。如果患者只能花510元钱看门诊，如果挂号费由5元提高到300元，医生就会只给患者处方两盒药了，药费立马从500元左右下降到200元左右，人民群众的药费负担就会迅速地下降60%。如果仅仅是降低药价和药费，放开医疗服务价格是唯一有效办法。尽管这样做没有降低老百姓看病的经济负担，可是减少了过度用药现象，减少了回扣的范围和幅度，对净化医生行为、恢复医生尊严、鼓励医生提高技术和服务质量都有好处。

那么，到底有没有办法降低老百姓的看病经济负担呢？笔者认为，要同时缓解人民群众“看病难”和“看病贵”困境，只有一个办法，那就是放开医疗服务市场，使民营医疗机构获得大发展，形成民营医疗机构、公立医院竞争充分的医疗服务供给格局，然后再辅之以全民医保以及与之配套的医保经办机制和医保付费机制，人民群众看病就不难了，看病的经济负担也就控制在一个可负担的范围内了。神木县城乡居民目前已经过上这样的幸福生活。

来源：中国医药报 作者：朱恒鹏

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