规避单病种付费 医疗损害纠纷恶果累累

单病种付费作为医保支付机制改革的重要内容之一，其推行的目的除了缓解医保的支付压力，还试图通过规范诊疗行为，重建医疗机构及医生的激励机制，最大限度地实现医疗服务的公平、经济和高效。然而，种种规避单病种付费的医疗行为，不仅增加了医保负担，其造成的损害后果还加剧了医疗损害纠纷，恶化了紧张的医患关系，应引起监管部门的高度重视。

随着医疗保险全民覆盖的基本实现，医疗保险对医疗机构的付费机制的改革成为新医改能否稳步推进并最终成功的关键。其主要内容为：改革传统的按项目付费机制，实行世界各国比较流行的门诊按人头付费、住院按病种付费的支付方式，其中，按病种付费又可分为按单病种付费和按疾病诊断相关组付费（DRGs）。

单病种付费实行的范围

北京市医疗保险事务管理中心在文件中阐述：单病种付费是医疗保险费用支付方式之一，与现行按项目支付医疗费用的结算方式不同，采取按规定病种费用支付额后付制的结算方式，不按实际发生医疗费用支付。病种费用支付额分为医疗保险基金支付额、参保人员自付额两部分。参保人员在出院时只按规定的自付额交纳，不列入病种费用支付额的医疗服务费用由参保人员自付；应由医疗保险基金支付的，定点医院机构记帐后向医疗保险经办机构申报结算。无论实际费用高于或低于规定支付额，均按规定的支付额支付。

目前，已经开展单病种付费的省市有：北京、江苏、广东、福建、河南、甘肃、大连、沈阳、淄博、合肥、包头、南宁、长沙等。其中，北京地区已经实行了7年，涉及的单病种范围有：阑尾炎、白内障、青光眼、腹股沟疝、股疝、子宫平滑肌瘤、卵巢良性肿瘤、胆囊结石、拇外翻、股骨颈骨折等10余种。

以阑尾炎为例，《北京市基本医疗保险急性阑尾炎手术治疗单病种付费管理办法》规定，参保人员因患急性阑尾炎在定点医疗机构住院实施阑尾切除术治疗的，病种费用支付额为：三级定点医疗机构3100元，其中医疗保险基金支付2263元，参保人员自付837元；二级定点医疗机构2500元，其中医疗保险基金支付1900元，参保人员自付600元。急性阑尾炎病种费用支付额包含参保人员一次住院的床位费、护理费、住院诊疗费、检查治疗费、手术费、药品费、一次性医用耗材费及临床病理费、检验费等全部医疗费用，其中药品费包含参保人员在住院期间发生的与急性阑尾炎无关的临时医嘱用药。

以上规定可解释为，当三级医院接诊患急性阑尾炎的参保人员，实施阑尾切除手术时，不管实际的医疗支出是多少，医院都只能收取参保人员837元，再到社保机构申报结算2263元，总的收入为3100元。如果实际的医疗支出低于3100元，差额就是医院的盈余，如果高于3100元，亏损要由医院自行承担。除非符合例外情况，才可以不适用单病种付费，例如：1参保人员因病情需要，转至其他定点医疗机构住院进行阑尾切除术治疗的；2参保人员在患急性阑尾炎的同时，伴有国家法定的传染性疾病、心脑血管疾病、慢性阻塞性肺气肿、内分泌疾病、肾透析、恶性肿瘤放化疗、器官移植术后；3阑尾切除术后出现严重并发症的……

常见的规避手段

单病种付费作为医保支付机制改革的重要内容之一，其推行的目的除了缓解以药补医和过度医疗所带给医保的支付压力，还试图通过规范诊疗行为，重建医疗机构及医生的激励机制，最大限度地实现医疗服务的公平、经济和高效。

然而，在当下医院靠卖药加成赚钱和医生靠开处方提成赚钱的行为模式下，医疗机构和医生为了避免执行单病种付费给自己带来的经济损失，往往利用自身专业技术优势，借助医学诊疗的经验性和综合性，通过一系列正式或非正式的医疗行为，倾向性诱导患者意志，实现最终不执行单病种付费而按实际医疗项目结算的目的。

规避单病种付费的常见手段有：调整诊断名称、积极诱导患者拒绝手术、以各种理由保守治疗、消极诊治放任并发症发生、以无床为由拒绝收治、虚拟病情转诊、联络患者合谋扩大合并症等。

例如，《北京市基本医疗保险甲状腺肿手术治疗单病种付费管理办法》规定，参保人员因患甲状腺肿在定点医疗机构住院实施手术治疗的，病种费用支付额为：三级定点医疗机构4791元，其中医疗保险基金支付3497元，参保人员自付1294元；二级（含以下）定点医疗机构4408元，其中医疗保险基金支付3350元，参保人员自付1058元。办法同时规定“胸骨后甲状腺肿不列入单病种管理范围”。于是，参保人员的诊断被悄悄地修改为“胸骨后甲状腺肿”，这样就可以名正言顺地不执行单病种付费了。

倘若仅仅通过调整诊断名称就能规避单病种付费，那么，除了增加医保负担外，并不伤害患者利益，倒也算是妙招。只是，多数时候，规避的过程没有这么简单。

引发医疗损害纠纷

某参保的青年妇女患急性阑尾炎，症状典型，需要住院手术治疗。然而，当病房的医生面对3100元包干医疗费的手术治疗方案和常规10，000元的抗菌药输液的保守治疗方案时，不觉迟疑了，的确，利益差额的巨大诱惑很难不成为一个考量因素，能不能不做这个手术？是不是确诊还有哪里不太充分？于是乎，诱导患者拒绝手术、尝试保守治疗控制感染扩散、借口CT报告不十分支持诊断、寻求妇产科不排除盆腔炎的会诊、住院费花得差不多时劝导患者要求出院等种种违反诊疗规范的医疗行为，就在利益诱惑的驱动下，披着职务掩护的安全外衣，由早已市场化的医生们带着些许侥幸和不安付诸实施了。

这是一件发生在北京的真实案例，虽然最终医生们成功实现了不按单病种付费（患者在劝说下自行要求出院并以9980元高额住院费顺利结算），但是，出乎精明医生们预料的是，该患者出院后随即就诊其他医院，接诊医院以阑尾周围脓肿病情危重紧急收入院，夜班开腹手术引流脓腔，发现阑尾早已穿孔，腹腔盆腔脓液达数百毫升，患者险些发生感染性休克乃至死亡，半年后进行二次手术才得以切除阑尾。患者最终以自己经历两次手术，误工时间将近100天，医疗费损失数万元，并遗留输卵管脓肿致终生不孕的损害后果，将成功规避付费方式并致使自己蒙难的医院告上了法庭。

2010年7月实施的《侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”可见，如果医疗机构医务人员为规避单病种付费而违反诊疗规范，实施错误的治疗方案，造成患者损害的，应依法承担医疗侵权法律责任。

建议完善配套措施

医疗卫生体制改革作为一项艰巨复杂的系统工程，纵然制度建设比道德宣传更可靠，但是，世界上从来没有尽善尽美或一劳永逸的制度安排，任何改革措施都意味着利益的重新分配，医保付费机制改革也不例外。

医保付费机制改革的总方针虽然已经确定，但具体实行仍需要一系列的配套措施，类似单病种付费这样的制度本身虽然很好，但不适宜长期孤立地实行，因为，只要临床路径管理模式没有全面实施，按病种付费没有广泛开展，医疗行为的审查和约束机制没有建立，利益驱动性的规避付费的医疗行为就不会停止，其所导致的医疗损害纠纷也将继续上演并层出不穷，这不仅损害人民群众的生命健康利益，恶化原本紧张的医患关系，还将消耗我国宝贵的司法资源，值得监管部门高度关注。

来源：医药经济报 作者：姚岚

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