革除“以药补医” 最终还是“政府补医”

医院“以药补医”积弊丛生，久遭诟病，非改不可。今年1月初卫生部部长陈竺表示，“以药补医”机制推动了医药费用不合理上涨，造成了药品滥用，扭曲了医务人员的行为，“十二五”期间必须理顺补偿机制，全面取消“以药补医”。

“以药补医”的罪魁祸首

医院从药品生产企业或医药公司购进药品，直到将药品转卖给患者，医院所花成本仅为采购人员的工资福利支出、药品运输费用和保管费用。医院药品零售价适当高于采购价（即存在差价率）是合理的，但是以高出几倍、十几倍的价格卖给患者，就属于不合理的暴利。

我们都知道目前医院销售药品有15%的加成，其雏形早在1954年就由政府制定实施。1954年10月15日《卫生部关于医疗机构收费问题的原则意见》提出“两个分开”原则，即贵重药品和普通药品分开计价，药品收入和医疗收入分开核算。贵重药品加成率不得超过10%～15%，普通药品加成率可以适当提高。由于当时政府包干医院职工工资，规定医院结余必须上缴国库，尽管销售药品有加成收入，但是医院职工没有买卖药品趋利的动机。

药品出厂价和处方价相差几十倍乃至几百倍，就是所谓虚高定价，中间如此巨大的利润谁拿走了？

在1980年以前，政府对公立医院实行“差额补助，结余上缴”的政策，医院领导、职工根本没有买卖药品趋利的动机。1980年，政府对公立医院实行“差额补助，结余留用”的政策，开展医院经济管理。许多干部职工想不通，顾虑重重，怕影响医疗质量，怕增加患者负担。

那时候我帮助卫生厅做医院经济管理，开宗名义第一条就是经济指标决不下科室，就是说绩效评价指标里没有经济指标，以免医院职工的趋利动机扭曲，增加患者负担。我支持学友穆瑞把医院经济制度定名为技术经济责任制，口号是“花钱省、治好病”，典型就是哈尔滨医科大学附属第一医院李广华教授开创的“标准病种有效出院医疗费”。到了1988年，卫生部推进医院承包责任制。“承包承包，一包就灵。”灵就灵在经济指标下科室，调动了干部职工增加收入、增加患者负担的趋利动机。这时候，“以药补医”机制开始形成。原卫生部部长高强说得好，公立医院是趋利动机强化，公益性淡化了。所以，我认为，药品加成不是罪魁祸首，科室承包和医师出现诱导消费的动机，才是“以药补医”机制的罪魁祸首。

“以医补医”仍为“患者买医”

我们说，公立医院应该是公益性的，这是我国医改对公立医院改革的期望值，不是公立医院的现实值。现实的公立医院，趋利动机仍然十分强大，公益性仍然黯淡无光。所以，又出现药价虚高的新问题。药价虚高是现象，其本质仍然是医院趋利动机在作怪。

建议大家去济宁医学院附属医院看看现在的武广华是如何走当年哈医大李广华之路，他们通过临床路径计算单纯性疾病的成本，然后按此确定病种付费或预付费用额度。这是走出医疗药价虚高定价怪圈的康庄大道。

除了按病种付费或预付费机制，我认为医改还可以在改革绩效工资支付方法上下功夫，这可以抑制药价虚高现象。绩效工资不由医院收入支付，由财政支付，条件是医院接受财政统一核算，基本药物零差率，公立医院在1980年以前就是这样做的。这样，可以使医院及其职工对超收不感兴趣，对绩效工资感兴趣，即所谓的阳光理财。其次，进行治理结构改造，实行医院管理理事会领导下的院长负责制。

共识已经达成，接下来的问题是取消“以药补医”之后怎么办。北京、广东等地的公立医院改革试点，均着眼于降低直至取消医院的药品加价，同时提高医疗服务支付标准以弥补医院的损失，即以“以医补医”替代“以药补医”。这样做的好处当然是有的，比如可以更好地体现医务人员的劳动价值，提高其工作积极性。从道理上讲，医师的劳动价值确实应该体现在“医”上，而不是“药”上。

但是，若改革只是停留在“以医补医”代替“以药补医”上，则意味着仅仅是医院收入的结构大调整；对于患者而言，是把更多的钱花在医疗服务上，还是把更多的钱花在药品上？两者其实并无太大区别。而且让人担忧的是，目前公立医院仍有着强烈的逐利冲动，医疗服务的价格提高了，药品价格真能下降吗?如果药品价格没降下来，或者降得很少，医疗价格却提上去了，并且提了很多，医院既“以医补医”又“以药补医”，显然会进一步加重患者的负担，人们更加看不起病。

实际上，“以药补医”也好，“以医补医”也罢，其实质都是要求医院自己赚钱维持自身运转，只是赚钱的渠道、方式不同而已，但不管渠道、方式怎样变，医院赚钱的对象肯定是广大患者，即两种方式都是“患者买医”。

总之，医疗改革的大方向，应该是抑制公立医院的逐利冲动，让其回归公益属性，以此切实减轻患者负担。要达此目的，除了加大政府供方投入，其他途径难有大作为。医疗是公益性服务之一，享受基本医疗服务是公民的正当权利，因此，医院运营成本的主要部分（70%以上）不应由患者承担。革除“以药补医”也好，转轨“以医补医”也罢，还有赖于政府切实负起公益性责任，加大政府医疗投入和补偿，实行“政府补医”，改革支付方式，用预付制取代后付制，切实转变医师的趋利动机，患者的疾病经济负担才有望减轻，药价虚高现象才能消失。

现实的公立医院，趋利动机仍然十分强大，公益性仍然黯淡无光。建议大家去济宁医学院附属医院看看现在的武广华是如何走当年哈医大李广华之路，他们通过临床路径计算单纯性疾病的成本，然后按此确定病种付费或预付费用额度。这是走出医疗药价虚高定价怪圈的康庄大道。

来源：医药经济报 作者：杜乐勋

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