公立医院改革：财政养医VS强激励

时下很流行的一种政策主张是，公立医疗机构的基建、设备和人员经费由财政负责，医院的收入和开支各自独立，全部纳入政府预算管理，医生按月领取财政统一支付的工资，这就是所谓的“收支两条线”制度。

笔者就此探讨一下，这种政策主张下的财政养医将会出现什么结果，何种补偿机制更适合医疗机构及医生。

A.财政养医为弱激励制度

在讨论财政支付医生薪酬这一制度安排的优劣之前，首先需要阐明强激励机制和弱激励机制的含义。

所谓强激励机制指的是，一个人获得的劳动报酬和其工作努力程度（即劳动付出的量和质）高度正相关，即劳动付出越高，个人所得报酬越大；劳动付出越低，则其所得报酬越少。简言之，强激励制度即所谓的“多劳多得、少劳少得、不劳不得”的收入分配制度。所谓弱激励制度，即劳动报酬和劳动付出相关性不大的制度。它基本上是这样一种薪酬制度，只要行为人达到既定的工作要求，就能够拿到一个基本固定的薪酬。在这个工作要求之上，多劳并不多得，少劳亦不少得。

直觉上，大家会认为强激励制度优于弱激励制度。但实际上，一些本来希望具有强激励效应的制度安排常常最终蜕变为几乎没有激励效果的弱激励制度。原因在于，要想使个人报酬符合“多劳多得、少劳少得、不劳不得”的原则，首要条件是能够大致准确测度劳动付出的质和量，或者在劳动绩效和劳动付出高度正相关的情况下，能够大致准确测度劳动绩效，并且对测度方法和测度结果，相关各方要能够观察、核实和形成共识。做到这一点并不容易，甚至根本做不到。许多工作测度（监督）起来非常困难，许多劳动的质和量外人很难测度。同时，许多劳动成果是无形的，产量和质量很难测度，医疗服务就是如此。

测度劳动付出或劳动成果的质和量，即所谓的“监督考核”或者“绩效考核”，一方面面临着上述测度困难问题，另一方面，即使能够监督考核，还面临着监督考核者是否认真测度的问题。监督考核这类工作，费心费力得罪人，如果没有足够的激励，考核者是不会认真考核监督的。最终结果通常是：监督仅仅是走过场，所谓的绩效考核制度形同虚设，从而干多干少一个样。因此，表面上的强激励机制事实上变成了弱激励机制。

因此，对于医疗机构及医生，如果是由政府部门决定其工资分配，并由政府部门来进行所谓的绩效考核，所谓“多劳多得、少劳少得、不劳不得”就根本做不到。也就是说，如果实施收支两条线制度，由财政来支付医务人员工资，最终形成的必然是一个弱激励薪酬制度或者说论资排辈的平均主义大锅饭制度。

首先，医生的劳动是经验和智识付出，很难度量和核查，不管是工作时间还是服务对象数量，都不是对医生劳动付出的准确度量；至于医生的劳动成果，也很难度量和核查。按照经济学激励理论的术语，在绩效考核方面，政府行政部门面临着严重的信息不对称问题。

其次，也是最根本的问题，政府官员对医生的考核工作是典型的花别人（政府或者老百姓）的钱为别人办事的行为，“世界上怕就怕‘认真’二字”，而花别人钱为别人办事这种行为是最不认真的。按照激励理论的术语，在绩效考核方面，政府行政部门存在着明显的激励不相容问题。

因此，如果真的实行收支两条线制度，由财政统一支付工资，最终的薪酬制度必然是论资排辈的平均主义大锅饭制度：同样的学历、资历和岗位，拿同样的薪酬。个人薪酬与个人的实际劳动付出、与最终的劳动成果，并无多大的相关关系，即财政支付工资必然是弱激励薪酬制度的含义。

B.对医生不能“弱激励”

固定工资之虞

弱激励方案基本上就是一种固定工资方案。采用这种报酬方案一般要对员工提出一些基本的工作量和质的要求，只要达到了这些要求就能拿到这份固定工资。显然，这些有关工作的量和质的要求一定要简单明了：事先双方很容易达成共识，事中这些要求容易核查，事后第三方容易核实，并且签约双方和第三方容易达成共识。对于医生而言，哪怕是基本工作量要求也不容易确定，更不容易核实：一个医生需要诊疗的人次高度不确定，他能够诊疗的人次、每个患者所需的诊疗时间和费用高度个体化，其他人包括医生同行很难了解和核查，至少在短期内是如此。由此，如果给医生支付固定报酬，很难对其提出简单易行、可度量、可核查、少歧义、医生没有多少操纵空间的基本工作要求——接诊人次、诊疗时间、诊疗费用、治愈率、患者满意率这些可度量、可核查的指标，医生都有很大的操纵空间。

笔者可以给出一个实际例证。在2010年开始的基层医疗机构绩效工资制度中，各地卫生行政部门普遍给卫生院和社区中心医务人员设置了两个绩效考核指标，一个是门诊量，意在反映医务人员的工作量，同时也说明其满足城乡居民门诊需求的程度，显然这个指标是正向指标，越高越好；另一个是均次门诊费用，意在反映医务人员控制医疗费用的程度，同时也说明城乡居民的医疗负担，显然这是个负向指标，越低越高。表面看来，这是很不错的两个指标，前一个指标能够反映基层医疗机构解决城乡居民“看病难”问题的程度，后一个则反映解决城乡居民“看病贵”问题的程度。但事实上，医务人员很容易操纵这两个指标。

调研中笔者发现，财政全额发放工资以后，各地基层医疗机构医务人员的做法如出一辙：诱导轻病病人甚至无病者多看门诊，比如建议老年人两天来量一次血压，以此做大门诊量同时降低均次费用，同时满足了两个考核指标的要求；与此同时，他们又将重病者推诿到县级医院看病，从而降低实际工作量和工作强度。医生如此做，实际上加剧了城乡居民的“看病难”（需要跑到更远的县级医院排更长的队看病）和“看病贵”（县级医院门诊费用高）问题，但是他们完全达到了政府确定的考核指标要求。

也就是说，一旦支付固定工资，除了诉诸于医生的个人意愿和工作兴趣，我们没有有效的措施保证他满足理想的工作要求，没有办法制止他以最懒散的工作方式工作。

诊疗指标难度量

尽管医生的工作目标是所服务人群的健康，但是健康是一个很难度量的指标，而且服务人群的健康与医生的诊疗行为之间的关系也高度不确定。此外，医生的诊疗行为存在严重的信息不对称，即医生诊疗行为适当与否，如果不适当，是因为能力问题，还是因为病情复杂导致的判断失误，抑或因为医生玩忽职守导致的诊疗失误，外人包括其他医生很难判断，这使得不管是通过直接的劳动付出指标比如诊疗人次，还是通过产出指标比如治愈率进行绩效考核都行不通。

但是同时，诊疗效果与医生的业务水平、工作态度和努力程度高度正相关，医生的业务水平越高、工作态度越认真、努力程度越大，则诊疗效果越好，对于疾病预防工作也是如此。因此，必须有一种恰当且具有足够强度的激励机制，才能激励医生努力提高业务水平、认真工作、努力工作。

诱导控制成本

医生操控诊疗成本的能力极强，一个感冒，他可以建议病人回家多喝水、多休息，基本没有成本，也可以给患者开五六百甚至八九百元的高价药品。因此，必须采取强激励方案诱导医生控制成本。但是，引导医生努力控制成本的强激励方案不能简单地建立在成本考核基础上，否则会导致医生为了完成成本控制目标而降低医疗质量。

此外，激励理论研究文献早就指出过，激励机制也是一个筛选机制，能力高者倾向于选择强激励方案；而能力弱者倾向于选择弱激励方案。基层医疗机构改革实践支持这一结论，自2010年基层医疗机构开始实施收支两条线制度以来，各地普遍出现了受到患者认可的高水平医生流失现象。

边际产出递减

按照激励理论，外在的即行为人不可控的风险过大，导致强激励的风险补偿成本超过激励效应带来的收益时，应该采用弱激励方案。不过，医生诊疗服务所面对的风险与此有所不同，尽管诊疗活动也存在医生不可控的风险，但是诊疗的成功率却与医生的学习努力程度和工作认真程度高度正相关，也就是说，医生的学习努力程度和工作认真程度越高，则诊疗失败的风险越低。考虑到学习和工作都存在明显的边际产出递减现象，要鼓励医生努力学习、认真工作，必须有强激励。

可以提供一个反面例子证实这一点。西部一家县人民医院从2009年开始实施收支两条线制度和药品零差价制度，自此该院医务人员外出进修培训的积极性明显下降。对口支援该院的一家北京三甲医院院长告诉笔者，尽管免费，该县医院医生还是普遍拒绝来京进修。该县医院院长亦亲口向笔者证实了这一点。

总结以上几点得出的基本结论是：由于医生的诊疗活动绩效受其业务水平、工作态度和努力程度影响很大，且医生操控医疗费用的能力很强，而医生的业务水平、工作态度和努力程度很难观察和测度，因此，需要对医生采取强激励机制。

问题是，医生诊疗活动的绩效也很难量化和考核，因此很难采取显性的绩效考核机制来实现这种强激励。依靠外在的力量（比如行政部门）进行绩效考核，实施强激励根本行不通。

来源：医药经济报

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