临床路径推广：亟需付费改革“推手”

22个专业331个病种的临床路径，23个省110家医院参与试点。这是卫生部医政司在5月召开的2012年临床路径管理工作会议上披露的一组数据，是过去3年临床路径管理试点取得的成效——远超2009年试点方案提出的要求。

卫生部副部长马晓伟在当日的会上明确提出，在推进临床路径管理工作过程中要做好与医疗费用支付制度改革的衔接，进一步修订和完善绩效考核指标，并加强临床路径信息化管理。

试点铺开

卫生部最初制定临床路径的目的是为了规范临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全。不过，随着临床路径管理工作在深度和广度上不断推进，临床路径已经成为一种有效的医院质量管理工具和疾病诊疗及评估标准。

有试点医院的管理者对临床路径的效用做了归纳：寻找符合成本-效益的最佳治疗护理模式；缩短患者住院天数；将诊疗、护理标准化；可确定病种的标准住院天数和检查项目；提高服务质量和患者满意度；协调各部门通过临床路径保持一致性、提高效率；降低医疗成本和住院费用。

可以说，实施临床路径管理是医院实现现代化管理的重要体现。如斯好处，加之主管部门对试点的鼓励态度，使医疗机构纷纷参与尝试。依照卫生部2009年下发的《临床路径管理试点工作方案》，预计遴选50家试点医院，承担22个专业112个病种的临床路径管理试点工作。

而最新公布的数据，远超出这一范围。截至2011年底，全国3467家医院的25,503个科室开展临床路径管理，其中，医院数量占公立医院数量的46.9%。2011年1~12月，全国开展临床路径管理病例数为1,414,543例，完成率达到89.43%。

卫生部委托卫生发展研究中心组织有关专家进行的第三方评估显示，实施临床路径管理的患者满意度为98.4%，高于未开展临床路径的对照医院数值95.6%。参与第三方评估工作的卫生部卫生发展研究中心的赵琨教授指出，实施临床路径之后患者总费用和药品费用呈现下降趋势，无合并症病例下降尤为明显；病种次均总费用增长势头得到一定程度的控制，病种总费用环比增长速度降低。此外，实施临床路径管理也使病种治愈好转率稳定，医疗质量得到保证；术前住院天数和平均住院天数呈下降趋势，医疗效率得到提高；药品及抗生素使用更加规范，临床路径组患者的抗生素使用合格率高于非临床路径组。

权衡利益

从第三方评估的结果看，临床路径组织管理模式、医院内部相应激励机制、临床路径信息系统完善程度，以及政府支付方式改革和财政支持等配套政策，均影响临床路径的实施效果。

研究者指出，逐步扩大试点专业范围和病种数量，为单病种付费、按疾病诊断相关组付费（DRGs）等付费方式的改革奠定了基础。而临床路径的推广应用，也需要改革付费方式，方能保证其持续运用。

北京一家试点医院就碰到类似难题。该院在2008年7～9月间曾在51例宫颈癌、子宫内膜癌（路径组）病例中应用临床路径，并选择相应诊断的43例病例作为对照组。结果发现，路径组较对照组住院时间短、住院总费用低，而且术前合理预防性应用抗生素明显降低术后病率，取得了良好的临床效果。然而研究者也指出，在现行的付费政策前提下，控制医疗成本导致医务人员收入明显下降，使得临床路径工作推广难度增加。

从国外临床路径的起源历史看，确实与付费制度改革密切相关。1983年，美国“老年医疗保险（Medicare）”推行“基于DRGs的预付款制度”。随后，美国波士顿新英格兰医疗中心首次提出引入“临床路径”，以应对DRGs-PPS（预付款付费制度）对临床的影响。研究者认为，临床路径是医疗服务提供者为应对政策变化主动采取的措施，是其能在临床一线发挥效用的根本动力。为此，卫生主管部门表示要进一步完善临床路径管理制度，使其与绩效考核制度相结合。

有参与试点的医院管理人员认为，临床路径可以规范医疗行为，使治疗标准化，但有时会增加辅助科室的工作压力和难度，另外，跨科室的疾病临床路径协调难度也较大。部分临床医生提出，有些医保单病种定额标准及用药限制与临床路径相冲突，易产生门诊费用转移。

对此，进行第三方评估的专家提出了几点建议，首先是要建立国家层面上的宏观医疗卫生服务战略，与国家发改委，财政、社会保障部门以及价格制定部门联合制定相应的以临床路径为基础的支付方式改革方案，权衡各方利益分配。同时，要加强对医院管理人员和医务人员的培训，树立其对临床路径的正确认识，积极推广先进有效的临床路径管理经验。此外，专家还建议要对变异率较高的疾病进行细分组，建立分路径，完善路径文本，使之具有合理性、科学性和可操作性；改革医院系统，理顺并完善临床路径管理流程，保证各科室间有效合作；开展循证医学研究，为临床路径管理积累经验参考，建立科学路径文本；从区域卫生资源规划的高度建立疾病的急诊路径、康复期路径、稳定期路径，以完善医疗体系服务功能。

在现行的付费政策前提下，控制医疗成本导致医务人员收入明显下降，使得临床路径工作推广难度加大。改革付费方式，方能保证临床路径的持续运用。

来源：医药经济报 作者：李蕴明

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