增“补”试“放”改革公立医院

近日，卫生部医改办信息组组长、药物政策与基本药物制度司副司长姚建红向外界透露，近期拟印发《关于县级公立医院综合改革试点的意见》。据悉，发改委、卫生部已在4月与来自陕西、浙江、上海等多地价格、卫生部门负责医疗服务价格管理的处级干部举行调研和座谈，就县级公立医院医药价格改革的政策措施听取意见。

事实上，县级公立医院改革作为公立医院改革的重点，已在《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》、《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》等相关政策文件中一再得到明确。

卫生部部长陈竺早前提出：今年选择300个左右的县（市）开展县级医院改革试点，采取调整医疗服务价格、改革医保支付方式、落实政府投入责任等综合措施，破除“以药补医”机制。受访的医改专家向记者指出，对医疗服务价格进行调整，是政策向正确方向迈出的一小步，未来改革还需更多配套推进。

改革绕不开补偿机制

按照新医改“十二五”规划要求，“十二五”期间，县级公立医院改革将以破除“以药补医”机制为关键环节，采取调整医药价格、改革医保支付方式和落实政府办医责任等综合措施。虽然关于县级公立医院改革的具体意见目前还没正式下发，但各地深入县医院改革的巨轮已经启航。

6月4日，河北省卫生厅向外界公布：今年将统筹推进公立医院管理体制、补偿机制、人事分配、药品供应价格机制等综合改革。下半年，将在全省11个试点县级公立医院推开，明年在全省推开。

湖北省近日也召开了2012年医改工作部署会议。湖北省今年将在20个县（市）开展县级医院综合改革试点，并通过托管、组建医疗联合体和医疗集团等多种形式，逐步提升县级医院服务能力。

值得一提的是，陈竺在部署今年医改工作时明确强调要推进补偿机制改革，而当中“合理调整医疗服务价格”的提出，为今后补偿机制改革定下了基调。

中国社会科学院经济研究所研究员朱恒鹏向记者表示：“医疗服务价格上涨只是朝正确政策方向走的一小步。而且，医疗服务价格的确应该涨。”

“不进行价格调整，单纯通过政府投入来保证医院运行与发展所需资源，是不现实的。”南京医科大学卫生政策研究中心常务副主任陈家应教授指出，进行公立医院改革，既要改革医院管理体制问题，如管与办的关系、医与药的关系等，同时也要解决一些重要的机制性问题，如医院运行机制。“改革医药价格体系，实际上就是改变和完善公立医院的补偿机制，这是公立医院改革无法绕开的内容。”

服务调价是必然

如今，提高医疗服务价格，降低药品价格和检查费用，已成为医药价格改革的主要思路。

据了解，目前陕西、浙江已正式出台医药价格改革的实施意见，均坚持了“总量控制、调整结构”原则，但除这两个省外，其他省的实施方案仍处于调研阶段。

不过，在陈家应看来，用“总量控制、调整结构”来描述目前公立医院改革的思路描述是不完整的。

陈家应表示，现在可能不是简单的总量控制、结构调整，而是要以县级医院为代表，探索建立需要新一轮医改目标要求的公立医院改革模式。降低甚至最后完全消除公立医院对药品加成的依赖，是“医药分开”的重要内容。“医院、医生的价值不是体现在推销药品和医疗器材，最重要的是如何通过技术服务，满足患者疾病诊治的需要。

上述专家指出，调整医药价格，实际上就是调整医疗服务价格，要充分反映医务人员的劳动价值。药品只是医生实施治疗的工具，不应该是医院获得利润的重要途径。但我国几十年来一直在“以药补医”，药品加成是医院经济补偿的现实主要方式，“要改变这种补偿模式，最需要确定的是如何补偿而非补偿多少，更不能简单地变为医疗服务提价。”

陈家应向记者算了这样一笔账：假设一家医院年业务收入1亿元，其中药品收入占45%，即4500万元，按目前药品加成15%计算，4500万元药品销售收入可为医院带来不到900万元的利润。如果医院不再从药品销售中获利，则维持目前的运行状况，就是通过医疗服务价格和政府财政补助的提高来弥补，全部依靠医疗服务价格提升，也就平均不到20%，如果政府财政增加投入，提价比例还会更低。

适当放权？

为避免调整幅度过大，陕西、浙江两地均规定医疗服务价格调整的幅度。陕西省规定的上调空间在10%～50%；浙江规定治疗项目收费单项提价幅度，最高不超过50%。

发改委价格司方面表示，取消药品加成后，在价格成本监审、听证的基础上，将逐步解决医疗服务价格结构性问题。各地调价项目不宜过于集中，可适当扩大调整范围，以减少提价幅度。此外，各地调整后的价格原则上不高于上一级医院价格水平。

事实上，比例的硬性规定也同样存在问题。

朱恒鹏指出：“无论怎么定都不合理，价格的调整，政府应该下放权力，让市场、让医院来定。政府管太严，反而不合适。”

理论上说，医院获得相同利润所提供的医疗服务费用会比药品费用低很多，但即使完成了结构调整，要减轻患者医疗负担的路还很长。

陈家应则认为：“取消最不经济的药品利润补偿模式，代之以医疗劳务价格的提升是正确的选择，但指望通过这种补偿模式的转变降低患者费用，也是不大现实的。如果没有有效的监管保证医院提供合理的服务，患者费用支出降低很难实现。”

更需要明确的是，“医疗费用下降”与“减轻患者医疗负担”这两个概念是有区别的。朱恒鹏解释道，由于医疗技术不断进步，医疗费用几乎不会下降。老百姓医疗负担要减轻，只能靠医保报销一部分。不过，目前医保也只起到部分的效用，应有的作用未完全发挥。

“不仅是价格要放权，包括监管职能，政府也应更多地使用公众的力量来完成。”朱恒鹏如是表示。

来源：医药经济报 作者：欧慧敏 李蕴明

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