国内大医院扩张：马太效应如何逆转

6月，卫生部卫生信息统计中心公布了2011年相关医疗卫生数据，关于各级医院的床位使用情况说明如下：三级医院有床位122万张，使用率为104.2%，自2008年以来一直保持在100%以上；基层医疗卫生服务机构床位数总计123.4万张，社区卫生服务中心床位数为15.73万张，乡镇卫生院102.62万张，均连续3年保持增加，但病床使用率为58.1%，连续两年下降。

新医改三年来，医保的覆盖面扩展得很快，有些病人以前看不起病，现在有了医保投入，一些潜在的看病需求被激发起来了。但是，从中我们更要看到一个严峻的问题，那就是看病需求增长的方向并不符合我们预期的看病结构。三年来，政府部门将很多资金投入基层，希望由此将病人引导到基层，但现实并不令人乐观。事情的本质在于，病人不是跟着硬件走的，基层的基建和设备再好，病人仍然不认，仍会跟着医生走。如果基层医生的专业水平和看病能力与以前相比没有质的提升，病人依然还会涌向大医院。

在基层医生专业水平没有提高的同时，另一重因素也起到了反向的推动作用：一些地区的基层医疗机构由于采取了基本药物制度和收支两条线的管理方式，基层医生看病的积极性比以前更为下降，这也导致了基层有些技术水平还不错的大夫流向了更上层的医院；另外，在实施了基本药物制度之后，基层医院的配药也出现了困难，同样促使了病人外流到大医院。

所以，现在的问题在于医生人力资源的配置没有发生根本的变化，最大的医院继续垄断了最大牌的医生，病人也自然流向了大医院。如果医生人力资源的流向分布不进行彻底的改变，这种现象是不会逆转的。

最近几年来，城市大医院纷纷跑马圈地，大肆扩张，基建规模和床位数飞快增长，这种扩张和增长的动力因素何在？三年医保扩容，医疗市场也随之扩展得很快，大医院看到了这个机会，自然会扩大规模，增加供给。与基层医疗机构相比，大医院拥有大牌的专家和高端的设备，所以在吸引病人方面，拥有无可比拟的优势。对大医院来说，这是一个良性循环，病人多了，手头的钱也就多了，自然也就可以继续扩大规模。

大医院扩张，从局部和微观上来看，是有一点好处，那就是原有的大医院本来病人很拥挤，开分院能够缓解这种过度拥挤的局面。但是扩张所带来的最大弊病就是医疗资源的垄断，一些优秀的医生仍然留在大医院内部，扩张并没有带来市场资源的优势组合，也没有推动行业的发展。相反，他们扩张得越大，更优势的资源就越被他们掌控在手里，更多的科研经费和高端设备也就越容易攫取，其垄断能力就更强，而市场上其他的医疗机构就越难吸引到病人，整个医疗市场格局也就越来越扭曲。

管理成本上升之类的问题不是大医院扩张问题的实质所在。我们知道，大型公立医院一直享受很多行政上的优势，它们的扩张属于行政垄断性扩张。一旦扩张后，其特权就越来越大，基层医疗机构的生态环境就越来越恶劣，病人也就越来越难回流到基层。我们政策设想的初衷是希望病人能够回归基层，但现实的结果却适得其反。合适的医疗资源分布格局应该是一个正金字塔的形状，基层应该壮大，上层的三级医院没必要集聚那么多的医疗资源，因为上层的资源使用起来是最昂贵的。我们现在是大医院越来越大，而基层越来越萎缩，这就呈现出一种倒金字塔的形状，这样无疑造成资源的大量浪费。

对于这种情况，应该如何破局？

最大的一个破局方法是调整医生就业体制。以英国为例，即使像这样一个政府主导的医疗体制的格局下，基层的全科医生也是个体就业的，不隶属于医院。如果国内也像这样让医生和医院之间脱钩，大医院一下子就会丧失其核心竞争力。脱钩后，优秀的医生既可以同时与几个医院之间签订合约关系，也有时间在基层接待病人，导致大医院的门诊量和住院量将都会下降。所以说，医生就业体制改革是医改中的一个“牛鼻子”。现在，存量改革可能存在难度，比如一些大医院的医生会接受医院的锁链，因为这个锁链是金锁链，他们也从中获得很多的利益和好处，所以一下子让他们与医院之间脱钩存在难度。这时，改革就可以从增量入手，让那些新毕业的学生不要成为某家大医院固定的员工，鼓励新医生们成立医生集团和医生诊所。

总之，改革的基本路径和原则就是不能让优秀的医生成为某家医院的私有财产，他们应该属于社会财产，将来，医院也应该变成社会的公共财产。在美国，优秀的医院也会向优秀的医生开放，高端的手术室和医疗设备可以被自由执业的医生共享，资源的利用也就更加高效。

合适的医疗资源分布格局应该是一个正金字塔的形状，基层应该壮大，上层的三级医院没必要集聚那么多的医疗资源，因为上层的资源使用起来是最昂贵的。

来源：医药经济报 作者：蔡江南 汪兆平

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