抗菌药物预防性应用策

早在上世纪就有悲观的学者预言：21世纪细菌耐药性的发展和扩散将导致抗生素时代的结束！这并不是危言耸听，不断攀升的细菌耐药率正在发出真实的警告。

在外科领域，预防性使用抗菌药物占有相当重要的地位，以之作为预防手术部位感染的有效手段已被许多临床试验所证实。过去，抗菌药物用于预防外科手术感染的消耗量曾一度占到了40％，其中必然存在了大量的不合理使用。

近两年，被喻为“史上最严”的抗生素“整治”风暴席卷全国，围手术期抗菌药物的预防性应用成为整治的重点。一架天平摆在了临床医生面前，一边是治好病人，一边是控制卫生部监管指标，临床上如何把握？

把握用药基本原则

一般而言，在不存在细菌感染的情况下，不应使用抗菌药物，但围手术期是个例外，其目的是预防手术部位感染。

复旦大学附属华山医院抗生素研究所临床应用室副主任杨帆指出，手术部位感染包括手术切口、手术入径以及手术脏器的感染。在病原菌的来源中，患者皮肤、入路、器官的内源性细菌（葡萄球菌属，口腔链球菌、厌氧菌、G-b）最为多见，也是预防用药的主要目标细菌。此外，空气、手术器械敷料等，以及患者、医护人员鼻部带菌都会带来病原菌，主要依靠消毒和隔离进行预防。

根据《抗菌药物临床应用指导原则》，外科手术预防用药的目的是预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。

术前用药可以减低术后的感染率，已经在临床上得到了证实。“预防用药可以减少手术部位感染，降低感染病死率，减少因感染导致的住院时间延长，减低医疗开支。但另一方面，预防用药也将带来一定的药物等成本和不良反应，增加抗菌药物选择的压力，加大耐药的风险。不过，总体来说，预防用药的收益大于代价。”杨帆表示。

“应该根据手术野是否有污染或污染的可能，决定是否预防用抗菌药物。”《抗菌药物临床应用指导原则》对外科手术预防用药作了这样的明确规定，预防用药的适应症包括了污染手术、清洁-污染手术以及部分清洁手术。

污染手术，是指由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需要预防用抗菌药物。但是，如果术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，则属抗菌药物治疗性应用，不属于预防应用范畴。

清洁-污染手术包括了上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，此类手术需预防用抗菌药物。

对于清洁手术，手术野无污染，通常不需要预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；高龄或免疫缺陷者等高危人群。

然而，到了临床应用上却不是那么简单，围手术期的抗生素预防用药不合理现象仍较严重。一是适应症掌握不严，预防性抗菌药物使用率过高；二是抗菌药物选择不合理，许多只需选择一代头孢菌素的病例却选择了二、三代头孢菌素或喹诺酮类等；三是联合用药过多；四是用药时机不恰当；五是用药时间过长。

加强预防用药管理

围手术期预防用药的不合理现象受到了有关部门的重视。卫生部先后下发的《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》以及《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，均将围手术期抗菌药物预防应用的管理作为重点。后者还明确提出了“以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理”，要求Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应症、药物的选择、用药起始与持续时间。

随着抗菌药物临床应用专项整治活动的推进，抗菌药物限用政策已取得初步成效。卫生部对全国400多家二级以上医院进行督导检查的结果显示，门诊抗菌药物处方比例从2006年的27.8％下降至2011年的15％；住院患者抗菌药物使用率从2006年的80.5％下降到2011年的58％；清洁手术预防使用抗菌药物的比例从2006年的99％下降到2011年的58％；住院患者抗菌药物联合使用率从2006年的51.5％下降至去年的不足30％。

但真正显效还有很长的路要走。今年专项整治活动方案要求，清洁手术围手术期抗菌药物使用率不超过30％。

山东省立医院感染管理办公室主任李卫光教授指出，外科手术预防用抗菌药物的选择，必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。临床药师应直接参与围手术期的抗菌药物预防应用指导。

“手术前预防给药，头孢菌素是比较理想的预防用药。Ⅰ类切口手术，第一代头孢菌素是最基本的用药；Ⅱ、Ⅲ类切口手术，革兰阴性杆菌感染机会加大或病情复杂、风险高时，可选用第二代、第三代头孢菌素。氨基糖苷类抗生素有耳、肾素性，不是理想的预防用药，除了经直肠前列腺活检术，一般不用喹诺酮类作为预防用药。”北京大学第一医院赵艳春教授对预防用药提出了上述建议。

对于临床医生而言，更难把握的是用药的时机和持续时间。“应以使血清、局部组织中抗菌药物浓度超过可能污染病原菌的最低抑菌浓度为目标，来把握手术预防用药的时间。”杨帆认为，一般药物在术前1小时用药，万古霉素、氨基糖苷类、FQ等可以术前2小时用药；术前过早用药，感染率反而会上升。

“对于2小时以内的手术，术前一次给药即可，如果手术时间超过3小时或超过药物2个半衰期，则需再加1剂。总的预防用药时间不超过24小时，个别情况才可延长至48小时，用药天数过多并不能提高预防效果。”杨帆表示。

不过，预防用药并非万能。杨帆亦提醒，抗菌药物预防应用只是诸多措施之一，不能把感染预防全部寄托在抗菌药物上，不要以过度预防用药获得虚假的安全感。

来源：医药经济报 作者：王霞

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