河南：“管办分离”模式保障新农合基金安全

－－政府自管自办隐患多

最早尝试“管办分离”的是新乡市。２００３年，新乡作为全国新农合首批试点，采用政府组织引导、财政部门管理资金，卫生部门负责具体医疗补助金支付的管理模式。但运行不久，就发现这种“政府自己办、自己管”的模式存在制度隐患。

据新乡市副市长杨书廷介绍，职能部门各有分工、互相监督，在理论上可行，一投入运行就显现出三方面问题。一是基金安全隐患，每个县上千万元的新农合基金虽在财政局专户管理，但在基层各方面发展都面临资金瓶颈的情况下，新农合基金被挪用的隐患无时不在。二是“建庙养人”运行成本高。新乡市县乡三级建立新农合管理办公室，全市从事新农合管理的政府工作人员共５５４名，加上办公场所和设备等，每年将增加财政支出１５００万元，政府负担沉重。

三是监督难，风险大。承办医疗补助金核发、监管定点医疗机构等职权都在卫生部门，既当“运动员”，又当“裁判员”，监督很难到位。新乡市卫生局副局长徐广友将其形象地比喻为“打自己的孩子，下不去手。”这就使关键岗位上的干部时刻面临廉政考验。不按政策办，一旦出问题，毁的是政府形象。

经过认真调研，２００４年４月起，新乡市选择与中国人寿保险公司合作，采取“政府组织引导，职能部门监督管理，保险公司承办医疗补助金支付业务，定点医疗机构提供医疗服务”的新农合运行模式，很快就取得了成效。

随着新农合试点的扩大，这一模式在洛阳市１２个县市区、安阳市３个县区进行推广。２０１１年７月，郑州市所属县市区全部将新农合业务交由中国人寿保险公司代办。南阳、许昌、开封等５个市也积极与中国人寿保险公司河南省分公司协商。目前河南在“管办分离”运行模式下接受管理服务的新农合参保群众超过１３００万人，占全省参合人数的六分之一。

－－管办分离：政府省心　群众受益

记者调查发现，新农合“管办分离”运行模式得到推广，主要缘于这一新模式带来的三方面益处。一是确保资金安全。新农合管办分离，新农合筹资标准、补贴标准和办法等政策都由政府制定，并由政府职能部门监督执行；国寿公司负责参保人员信息录入、医疗费用审核拨付及基金账户管理等具体事务；定点医院负责医疗服务。政府部门、国寿公司和定点医院之间形成互相支持、互相监督、互相制约的机制。河南实行“管办分离”模式的地方，多年来没有发生一起新农合基金被挪用，或医生乱开单、滥检查和人情支付、关系支付等问题，有效维护了基金安全和参合农民利益。

二是降低了运行成本。“管办分离”模式充分利用中国人寿保险公司已有的运营网络和专业人员队伍和场地，减少了政府的支出。

新乡市政府按基金总额２％的比例支付人寿保险公司管理费用，每年２４０万元。全市八县四区从事新农合监管的政府财政供养人员从５４４人减少到７３人，运行成本控制在３００万元以内，比政府直接管理运行每年可减少支出８００万元以上，降低了政府运作成本。

今年才开始尝试“管办分离”模式的郑州市，原来全市有３８７名政府工作人员从事新农合管理，仅人员工资支出每年就不少于１０００万元，现在具体业务移交给中国人寿公司后，政府仅保留了１６５名监管人员，而郑州市支付给国寿公司的承办费用为２８０万元。算下来，郑州市改变模式后至少节省了７００万元财政开支。

三是高效、高质量服务，群众满意。国寿河南分公司对所承担的新农合业务，实行了统一计算机信息管理、统一审核标准、统一结算支付。高效的、专业化管理确保了新农合业务高效准确。

“管办分离”受到医疗机构欢迎。目前，河南省内有数百家新农合定点医院，而由于新农合仍县级统筹，全省１５７个县市区的筹资和补贴标准都不尽相同，以郑州大学第一附属医院等为代表的部分省级定点医院收治的新农合患者来自全省各地，在新模式实行以前，这些医院每月要与全省几十个、上百个县市区政府结算补贴，工作量特别大。现在，在实行“管办分离”的地方，医院只需与国寿公司一家结算即可，节省了医院的人力财力，也提高了基金运行的效率。

“管办分离”提高服务质量，群众受益。中国人寿以其多年的健康保险医疗费用审核理算经验、专业队伍、规范的企业管理，提升了新农合的服务水平。

国寿公司对医院提交的每份补贴案例都要对照病例、每日用药清单等原始凭证进行全面审核。医院多补的，要从医院扣罚；医院没给患者补够的，也要重新补齐。洛阳市西工区一位农民做心脏瓣膜更换手术，医院在核算补贴时，错将人工心脏瓣膜作为自费项目没有给予补贴，国寿公司在审核时发现人工心脏瓣膜在卫生部门公布的可报销项目目录中，并拨出这笔３８００元补贴款送上门。

－－创新社会管理，政企“双赢”

记者调研了解到，河南探索的“管办分离”模式并非“把农村合作医疗交给商业保险公司运作”。各级政府仍承担新型合作医疗的政策制定，宣传发动，基金征集等工作；寿险公司只负责参保人员信息录入、赔案审核和支付服务等具体业务。“管办分离”使政府从具体业务中解脱出来。目前管办分离的各县的新农合管理办公室大多只保留四五名工作人员，专门监督保险公司是否按规定合理支付、定点医院是否按药品目录合理用药，并设立了举报电话，建立定期公示、巡视、审计、责任追究制度，加强了新农合的监管。

调查发现，中国人寿保险公司承办新农合无利可图，还要贴补大量人力、物力，为何还要承办？这种合作是否可持续？中国人寿河南省分公司总经理王新生说：“目前，寿险市场在城市的竞争已经白热化，潜力在农村，我们参与新农合业务，短期看是零效益，但全省数千万‘参合’农民成为我们的准客户，我们在服务中赢得的是信誉和品牌，长远看，必将受益。”

河南省委常委、郑州市委书记连维良说，从各地的实践看，政府整合社会资源、引入商业机构、中介组织参与社会管理，使政府从具体的社会管理事务中抽身，是促进政府转向小政府大服务，促进社会管理创新，提高政府管理水平的一个方向。

（来源：“新华网河南频道” ）

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