广州居民大病报销达70% 余下过半保险再报销

　　大病保险被寄望为解决“因病致贫”问题的最有力措施。8月30日，国家发改委、卫生部等六部门联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》下简称《指导意见》，明确要求今后居民的大病医保实际报销比例不能低于50%。落实到广州本地，意味着在广州居民的大病报销比例已高达70%的基础上，大病医保计划引入商业保险，原个人自付30%部分可再报销。

　　二次报销

　　根据最新公布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，明确要求今后居民的大病医保实际报销比例不能低于50%。多名省级三甲医院医保科负责人表示，大病医保差距其实还是在职工医保、城镇居民医保和新农合之间存在，主要以补充医保形式体现。

　　广州本地的目前情况如何呢？“广州居民的大病医保中引入商业保险模式，还是为了提高参保人的报销比例。目前广州居民住院费用报销比例是70%，还有30%不能报销，大病医保正是报销这30%的费用。”市人社局相关负责人介绍，实际上大病医保是二次报销，在报销一次的基础上，再对未报销的费用报销。

　　大病保险要多交钱吗？

　　在媒体工作的吴小姐留意到，尽管国务院医改办公室表示大病保险的保障对象是城镇居民医保、新农合的参保人，所需要的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，但在《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》中，又提出“城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源”，“广州的缴费标准会不会提升？”

　　对此，市人社局相关负责人表示，广州有计划采取政府购买经办服务的模式，引入商业保险，但至于政府购买经办服务的资金来源问题，他并未透露。

　　要自己跑腿办报销吗？

　　大病保险交给商业保险，参保人因大病需要报销费用时，是否要像自己投保的商业险一样，享受广州医保的大病报销，还需跑到保险公司办理30%部分报销？

　　解放军421医院医保办主任邓金霞表示，据她了解，国内有的城市就是医保和商业保险合作，在一定额度以下，医保部门按比例报销，超过这个额度的，也是先由医保报销，医保部门再找商业保险公司“埋单”。“广州医保的报销方式已经很完善方便了，把信息输入连接医保中心的系统里面就能当场减掉报销的部分，所以我想大病医保也能做到这样。”

　　会以病种计报销吗？

　　新《指导意见》并未就哪些病种列入“大病保险”明确规定，广东省级三甲医院的一名医保业务负责人表示，广州医保操作也并不明确病种，而是按照医疗费用额度来计算自付比例，比如10万元以内，自付20%；10万~20万元，自付10%；超过20万元，自付5%。“像脑外伤，抢救后通常需要进ICU24小时监护生命体征，光这项费用就是每天四五千元了，医保结算系统就会自动启动重大疾病额度计费”。

　　她认为，其实每个学科都有非单病种的、甚至查不出原因的疑难重症，以单病种进行大病医保并不符合实际。

　　解放军421医院医保办主任邓金霞表示，除了恶性肿瘤这样威胁生命的疾病，还有其他一些不会致命的疾病同样会让部分患者因病致贫，也算是“大病”。因此她认为，如果大病保险是要限病种的，政府和商业保险公司会测算哪些病种在常规治疗下会超出基本医保额度，先从常见的花费大的病种开始，再慢慢一步步放开范围。

　　保险公司跃跃欲试“大病医保”

　　本报讯“大病医保采取政府主导与市场机制相结合的形式。”某寿险公司相关负责人表示，“这对商业保险公司是重大利好。”

　　据介绍，参照广东现有的“番禺模式”“湛江模式”为例，“大病医保”具体或将由地方政府卫生部门等各部门制定大病保险基本政策要求，并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏，并遵循收支平衡、保本微利的原则。

　　有保险机构的相关负责人表示，“作为政策性保险，或许承保利润较低，但是保险公司更多的看中承保之后所覆盖的范围和以此获得客户资源。”券商分析人士表示，从准入条件看，目前上市保险公司均符合。

　　商业大病保险主要保25种

　　很多单位或个人会选择商业重大疾病保险作为基本医保外的大病医疗保障。那么，商业重大疾病保险到底能保障哪些病种？

　　根据2007年公布的“重大疾病保险的疾病定义使用规范”，各家保险公司对重大疾病保险所保障的疾病范围里必须包括六种疾病：恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术和终末期肾病。这六类已经包括了普通大众常发的疾病，而且理赔的93.7%集中在这六类。这里面，第一类癌症理赔的占到86%。

　　保险行业专家指出，并不是所列疾病种类越多，就越有保障。除此以外还可以选择使用19种有行业标准的其他疾病，根据规范，这19种重大疾病在哪家公司理赔所遵循的标准都是完全相同的。

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　　从化城乡居民医保

　　今起纳入广州市级统筹

　　本报讯 继花都、番禺、增城全面实施医保市级统筹后，广州市首个启动城乡居民医保的从化市也将自2012年9月1日起实施城乡居民医保市级统筹。市级统筹后，从化市城乡居民医保维持原从化市城乡居民医保主体政策不变，从化市城乡居民医保参保人可直接在广州市定点医疗机构即时记账就医，广州市含花都、番禺、增城的职工医保参保人和居民医保参保人也可在从化市行政区域内的定点医疗机构即时记账就医，实现双向服务、跨区结算。

来源:广州日报

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