新医改缓解“看病贵”压力 商业保险提升“购买力”

城镇居民医保和新农合政策下的住院费报销比例，2010年将提高至60%以上；80%的社保统筹地区（含新农合统筹地区）将实现医疗费用的即时结算，患者只需支付自费部分；基本药物将实现全省区、市统一价，全部纳入医保报销范围。

新医改五项重点改革在2010年的工作安排，已于日前公诸于众，上述旨在在缓解“看病贵”压力的一系列惠民新政，成为公众最为关注的焦点，对商业保险而言，新医改能否在一定程度上解决“看病贵”难题，将直接或间接影响到商业保险的消费需求，能否进一步释放空间。

同样是为缓解“看病贵”的压力，商业保险的制度安排，已经被新医改方案纳入其中，被赋予前所未有的“经办”角色和“议价”可能。根据新年度的工作安排，医改方案明确：要探索委托具有资质的商业保险机构经办“各类”医疗保障管理服务；探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保险对医疗服务和药品费用的制约作用。

在“看病贵”压力有望逐步缓解的大趋势下，商业保险上述角色的承担，将有助于自身更进一步地参与医疗服务过程，有效防范自身最为棘手的医疗风险，通过保险服务的提供，更深入、更广泛地渗透到各类消费人群，这恰恰迎合了商业保险购买力与日俱增的生存环境。

报销比例：提升“购买力”

作为新医改五项重点改革在2010年度的工作安排，最吸引公众眼球的，无疑是住院费用报销比例的提高。

2010年，城镇居民医保和新农合政策范围内的住院费用报销比例，将提高至60%以上，与此相对应，各级政府对新农合和城镇居民医保补助标准，将提高到每人每年120元，并适当提高个人的缴费标准；城镇范围职工医保政策下的住院费用报销比例，也将“有所提高”。

住院费用报销比例的提高，意味着参保人员自费比例的降低——“个人少花钱”，成为公众对这项惠民政策的最新解读。

来自北京市劳动和社会保障局的最新政策显示，职工住院大额医疗费用的报销比例，将由目前的70%提高至85%，与此同时，参保职工的住院医疗费用，一个年度的医保最高支付限额将由17万元提高至30万元，保障程度大大提高。

一方面“个人少花钱”，另一方面“保障提高了”，一种观点认为，医保新政策的调整和出台，将有效缓解公众的“看病贵”压力，这在短期内有可能抑制普通消费者对于商业保险的需求。

“上述两项政策，都是为了缓解‘看病贵’压力，但两项政策对商业保险的影响，并不相同。”中国人保健康相关负责人对记者称，大病报销“封顶线”的提高，意味着基本医疗保险的保障程度得以提高，针对基本保障以外的补充保障，商业保险确实需要作相应的调整和提高，才能满足公众“与日俱增”的消费需求；但住院费用报销比例的调整和提高，意味着参保人员自费部分的减少，这些节省出来的费用，将有助于提升消费者对商业保险的购买能力，使商业保险的消费需求，进一步释放了空间。

即时结算：提高“可及性”

为进一步缓解“看病贵”压力，支付手段的改革，在这一轮医改进程中被提上了议事日程。

根据新年度的工作安排，2010年政府将大力推广就医“一卡通”等办法，在医疗费用的结算方式上，80%的城镇职工、居民医保和新农合统筹地区，将实现医疗费用的即时结算结报，患者今后看病就医时，只需支付自费部分的医疗费用。

“这一支付手段的变化，将极大缓解参保人员患病期间的就医负担，尤其缓解低收入参保人群患病期间的经济压力，大大提高了医疗服务对各类人群的可及性。”中央财经大学保险学院院长郝演苏教授如是认为。

多家寿险公司健康险部负责人对记者介绍称，目前在绝大多数地区，经办补充医疗保险和基本医疗保险的商业保险公司，仍然采用事后报销给付的结算方式，患者当时发生的医疗费用，仍然需要个人先行垫付，仅在少数地区试点即时结算的支付方式。

“即时结算手段要在全国80%的社保及新农合统筹地区推行，意味着经办这一业务的商业保险机构，要与医疗机构的数据平台加速实现有效对接，以尽快实现病患人员信息、就医信息和医疗费用信息的共享。”中国人保健康前述相关负责人称，即时结算的支付手段，意味着经办这一业务的保险机构，对所有医疗服务信息的掌控将进一步前置，除信息共享外，核赔、风险控制及财务管理等工作环节，也将全面适应即时结算的新环境。

谈判机制：增强“约束力”

出于缓解“看病贵”压力的目的，新医改2010年度的工作安排再次明确：要探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保险对医疗服务和药品费用的制约作用。

从保险机制的角度制约医疗服务及药品费用，这一轮医改方案，显然赋予保险经办机构这一第三方付费机构以更大的话语权和更高的参与程度，以约束医疗机构提供更加公平、合理的医疗行为。

“和寿险相比，健康险经营的是‘就医事件’和医疗费用风险，而非被保险人难以人为控制的死亡事件这一纯粹的风险，作为第三方的付费机构，保险公司和医院之间因长期以来缺乏有效的控制关系，未形成利益共享、风险共担的合作机制，难以介入医疗服务选择的过程中，无法针对医疗服务内容进行合理性的认定，因此难以控制医疗费用支出的风险。”中国平安旗下平安健康险公司相关负责人对记者如是称。

该负责人认为，一旦医疗服务机构与保险公司建立起合作关系，双方结成利益共同体，将有助于确保被保险人获得合理的医疗服务，保险公司也将达到控制医疗风险的目的，医疗服务机构也因此能够确保规模化、稳定的病人来源。

为改变“看病贵”现象，新医改方案已经提出降低药品价格以及提高药事服务费（即人力成本）的做法，这“一升一降”的调控措施，一度引发公众热议。

“药事服务费主要用于补偿医院向患者提供药品处方服务的合理成本，与销售药品的金额不直接挂钩，这将从体制、机制上切断医院收支与药品销售的联系，规范用药行为，减轻患者的用药负担，同时降低医疗保险产品的经营成本。”平安健康保险负责人如是称。

　　版权及免责声明：凡本网所属版权作品，转载时须获得授权并注明来源“中国产业经济信息网”，违者本网将保留追究其相关法律责任的权力。凡转载文章，不代表本网观点和立场。版权事宜请联系：010-65363056。

延伸阅读