突破公立医院的“以药补医”机制

新医改方案明确了国家对公立医院药品加成采取逐步取消的政策，但是，对于在公立医院仍然存续的药品加成经营模式，必须明确政府要作为药品加成收入部分负担的主体，而且不能够通过增设药事服务费等渠道予以补偿。

国家最新出台的《关于公立医院改革试点的指导意见》明确了公立医院改革的指导思想：按照“适度规模、优化结构、合理布局、提高质量、持续发展”的要求，坚持中西医并重方针，统筹配置城乡之间和区域之间的医疗资源，促进公立医院健康发展，满足人民群众基本医疗服务需求，切实缓解群众“看病贵、看病难”问题，由此正式明确了公立医疗机构实施医药分开是坚持公立医院公益性务必突破的“瓶颈”。

针对医药分开的改革思路，公立医院改革意见的指导思想归结为突破公立医院长期以来奉行的“以药补医”机制，提出了“逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三条渠道改为服务收费和政府补助两条渠道。服务收费和政府补助由各地根据国家有关规定，考虑医院功能定位、医疗保障基金承受能力、本地财政能力、城乡居民收入水平和对价格调整的承受能力等因素合理确定”的解决方案。

显然，国家新医改方案关于坚持公立医院公益性的思路，在需要实施改革的公立医院药品经营环节，是寄希望于通过终结我国沿袭几十年的公立医院药品经营加成政策，彻底改变原有的公立医院药品经营体制推动下，药品价格水平不断攀升，而且呈现愈演愈烈的趋势，有效消除广为社会诟病的民众“看病难、看病贵”的历史积弊。那么，在指导意见确定的指导思想和改革原则下，要切实转变公立医院积重难返的药品经营模式，摒弃依赖药品经营获取收益的幻想，笔者认为，需从新医改方案确定的为全体城乡居民提供方便、廉洁、有效的基本医疗服务的总体目标出发，在着眼于公立医院的公益性本质方面，进行更加深入的思考。

品加成与公立医院公益性背道而驰

公立医院通过药品加成获取的收入，在新医改体现的核心原则基础上不应被视为合理收入，因此，也不应把药事服务费视为对公立医院加成收入减少部分的补偿。指导意见对于改革公立医院药品加成机制的实施步骤表述为：逐步取消药品加成政策，对公立医院由此而减少的合理收入，采取增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准等措施，通过医疗保障基金支付和增加政府投入等途径予以补偿。

药事服务费原则上按照药事服务成本，并综合考虑社会承受能力等因素合理确定，纳入基本医疗保障报销范围。也可以对医院销售药品开展差别加价试点，引导医院合理用药。

我国新医改方案针对公立医院改革的核心原则是确保公立医院的公益性，而公益性的核心基础是经营管理过程排除任何利益驱动的行为，要以满足社会公共需要、实现公共利益为目标，要求公立医院在确定和组织提供医疗卫生服务时，必须坚决把社会效益放在首位，而非以经济收益最大化为目标。

药品加成是公立医院明示的获取额外利润的利益驱动性经营行为，它同公立医院改革的公益性取向是背道而驰的，不应该将其视为公立医院的合理收入部分。然而，以上结论没有否认公立医院在财政投入不足的情况下，国家政策允许通过药品加成的方式弥补日常经营管理经费的缺口，以药养医模式在特定背景下有其存在的必要性。新医改方案终于明确了国家对公立医院药品加成采取逐步取消的政策，但是，对于在公立医院仍然存续的药品加成经营模式，必须明确政府要作为药品加成收入部分负担的主体，而且不能够通过增设药事服务费等渠道予以补偿。只有这样，新医改才能维护公立医院改革的公益性取向，才能从根本上打消老百姓到医院看病、买药心存仍需负担药品加成部分费用的消极情绪。这种情绪对于在公立医院改革中创造良好的医患关系是非常不利的，一旦公众对新医改解决药品价格虚高的努力缺乏感知，就会质疑公立医院改革的目标，新医改方案的推动就会失去群众基础，国家通过新医改解决国民“看病难，看病贵”的民生大考将遭遇严重的困局。

药品加成与药事服务费没有因果关系

笔者之所以提出不能将公立医院药品加成收入的减少同增设药事服务费渠道进行补偿联系起来，是因为二者从本质上并不存在此消彼长的因果关系。

药事服务费是现代医疗服务中不可分割的一项技术服务，体现了医务人员药事服务的技术劳动价值。医生和药剂师的处方、处方审核、药品调剂、管理等日常工作，应该最终反映到药品交付患者使用各环节，完成每项相关工作的医务人员的报酬中。

由此看来，药事服务费是医院推动医疗服务水平提升过程中产生的一项特定医疗服务费用，与医院在其他各经营环节产生的费用或经营收入是没有关联的，其宗旨是提升病人用药质量，提高患者疾病治疗水平，无关乎医院是否在经营管理活动中取得收益或者亏损，与医院在利益驱动下通过经营药品尽可能获取更多的药品收益，在动机上具有天壤之别。

坚持公益性核心不在药品经营模式本身

通过以上分析，我们发现，公立医院改革坚持公益性的核心并不在于药品经营模式本身，而在于公立医院经营观念的转变，以及由此带来的社会价值和职能定位的回归。

指导意见对于公立医院取消药品加成政策的渐进性改革，客观上或多或少弱化了公众对于公立医院改革坚持公益性的目标认知，如果能够尽早终结公立医院对于药品加成收入的依赖，以补助政策取代造成医院药品价格虚高的根源——药品加成政策，由政府直接针对公立医院的药事服务处理能力和数量进行财政补助，那么，医生唯药品收入和加成率是从的药品处方行为导向将发生根本性的转变，而医务人员以救死扶伤为天职的使命感终将得到回归，医务人员将重新获得更广大患者的认可及尊重，同时带来其对自身社会价值的认知。

上述转变，必将对新医改方案的全面顺利推进产生不可估量的积极影响。

来源 医药经济报 作者：孙健伟

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