卫生部：我国已经具备支付制度改革的前提条件

　　8月20日，在中国卫生论坛上召开的支付制度改革专题论坛上，卫生部规划财务司司长李斌指出：“我国已经具备了支付制度改革的前提条件。”从目前看，采取按项目收费的国家早晚都会走向DRG（按病种付费）支付的路径上去。

　　然而，北京大学中国经济研究中心副主任李玲教授并不看好DRG的实施。她认为，去年中国人均医疗费用只有1400多元，而在中国最富裕的地方之一——东莞，人均筹资也只有400多元，中国离全民医保还有很长的路要走，因此，中国走目前全球流行的路子是不行的。

　　谈到实施DRG，曾参与过德国DRG建设的德国政府顾问Thomas Mansky博士回击了“怀疑论”。他表示，有一些医生曾经说DRG进来了，医疗服务质量一定会更差，但是这个时候不能太多地听医生的声音。

　　改革条件已具备

　　李斌指出：“支付制度的改革涉及两个因素。一是我们的保险覆盖面程度，以及保险的标准；二是医疗机构管理水平和医保经办结构的管理水平。随着近几年我国医院管理水平的提高和医保经办管理水平的提高，以及医保制度理论队伍的不断发展，我国已经具备了支付制度改革的前提条件。”

　　Thomas Mansky博士表示，成本的补偿或者按项目付费，是卫生初级阶段常见的一种支付方式，在医疗服务供给不足的体系下，这种补偿方式能够最大化地激励和提高服务量。而在医疗卫生的初期阶段，的确需要这种激励。

　　按项目付费在中国已经运行了很多年，但这样的方式也带了很多问题。Thomas Mansky博士指出，伴随着体系的发展，这样的支付方式会带来不恰当的激励效果，导致不必要的过度治疗，甚至导致部分治疗被忽略，因此，成本补偿或者报销只会导致过度治疗或医疗质量变差，这时就要转向DRG的支付方式。

　　但从国际经验来看，支付制度不可能变成完全的DRG付费。卫生部卫生发展研究中心主任研究员张振忠认为，未来医疗支付制度改革的趋势是以提高医疗付费质量为前提，以推行按住院天数、按病种等多种打包方式为主，最终发展成为住院病人以DRG为主、其他多种付费并存的局面。

　　新补偿渠道

　　张振忠指出，医保基金应该在这场改革中拿出一些资金来支持公立医院的支付制度改革和补偿机制改革。

　　目前，支付制度改革正是医保部门对公立医院的一种补偿，但是这种补偿显然需要以DRG付费的方式实现，只有购买服务的方式才能让医保基金拿出更多的资金。
在目前的付费体制下，仅仅依靠补偿是解决不了公立医院治疗费用高速增长的问题的。

　　张振忠表示，医疗服务付费本质上是医院正常运转和发展的补偿途径之一。目前，中国医疗付费方式是以按照项目付费为主，这种付费方式可以提高医院的效率，但却容易导致医院诱导患者不合理消费。

　　Thomas Mansky博士指出，德国也曾面对同样的问题。1992年以前，德国就在进行医疗成本的补偿，很快，政府就发现医疗成本难以控制，成本不断上升，仅仅靠补偿远远不能满足成本上升的需求。所以在1992年，德国政府推出一个紧急措施，对医疗成本进行独立预算。研究发现，仅靠补偿是不可能填补医疗支出这个谷底的黑洞的，解决之道就是采取DRG的支付制度。

　　与此同时，不论支付制度怎样改革，都应该与医院改革相承接。张振忠表示，任何支付方式的改革，必须作为促进医院转换“以药养医”机制的一个手段。只有和医院支付制度和补偿机制改革紧密结合起来，才能达到我们一次出拳综合解决问题的目的。

　　来自医生的质疑

　　众所周知，不论在任何国家推行支付制度改革，医生都是最大的反对群体，其理由就是不论多完备的DRG制度，都会有覆盖不了的疾病。

　　李玲指出，现在有上万病种，怎么做DRG都不可能全部包括，与此同时，在DRG之外，还有按项目收费服务的项目。这个市场的建设也需要相当长的时间，因此，中国有很多基础条件都不具备。

　　Thomas Mansky博士指出，医生组织的很多材料证明，某一个特定的病种没有包含在DRG体系里面，这就是‘支付不足’的现象。根据定义来说，DRG只是对某一项治疗的平均成本进行支付，因此会有50%的病例没有得到足够补偿，也有50%的病例获得过多补偿，这个不是体系的缺陷，而是故意进行这样设计的。从综合的结果上看，医院得到了相应的补偿。

　　医生们对DRG的另一个担忧是DRG会使得医疗质量下降。但据Thomas Mansky博士介绍，DRG实际上可以提高医疗质量。有了DRG之后，会有更多、更加广泛层次的医疗数据提供给医保部门，非常好的DRG数据是衡量医疗服务质量的基石。

　　从国外经验来看，DRG确实不是一个“多赢”的医保工具。Thomas Mansky博士表示，在DRG这个系统实施过程中，永远都是有赢有输的，甚至会出现一些医院合并的状况，因为那些比较低效率的医院会被淘汰掉，而管理有方、组织严密、疗效突出、治疗卓越的医院会得到更多的奖励。

　　对于DRG的实施，Thomas Mansky博士指出，DRG只是医疗保障体系中的一小部分，是完整的医保体系当中的一个工具，要成功推行这套方式，需要制定大量的政策法规。

　　张振忠指出，如果实施DRG付费，就要采取一些配套措施。例如，推行了打包收费以后，每日清单的收费和DRG的结算如果对不上号，就不能让医院出每日清单了。

　　财务上也不能按照以前的方法进行计帐，税务上不能因为医院加大结余而要求收费，那个结余不是真正意义上的结余，是通过挤压药品和耗材之后出现的结余。

来源：药品资讯网信息中心

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