从头孢到青霉素 马的“恶作剧之吻”

"多数兰斯费氏群C链球菌所致脑膜炎为马链球菌兽疫亚型感染，而已报道的病例中，马链球菌兽疫亚型总是对青霉素敏感。"

看过豪斯医生的人一定记得，豪斯与跟班们除了医术高明，“撬门行窃，探取病原”更是拿手好戏。的确，与艺术一样，病也源自生活——生活中，细菌无处不在，却各居其所。各族病原体不但抗生素敏感性各异，喜爱潜伏的“战略基地”也不同。为防止延误治疗时机，在细菌培养结果未出前，往往以经验治疗先行，此时医生如何选用抗生素？

除临床症状外，那些隐藏在患者生活中的蛛丝马迹，都是推测病原的依据。

熟悉各类病菌隐身之所，细询患者生活习惯，有助于快速、对原下药。

【病例】

荷兰阿姆斯特丹医学中心曾收治一例患者，女性，37岁，出现发烧、头疼、恶心、意识模糊等症状3d后入院，患者在律师行工作，此前健康状况良好。体温39.2°C；格拉斯哥昏迷评分11；口齿不清；在言语、局部疼痛等刺激下会睁眼。除颈部僵硬、对侧伸肌反射外，神经学检查结果正常。腰椎穿刺测压高达48cmH2O；脑脊液（CSF）白细胞394/uL，蛋白1.21g/L，葡萄糖0.6mmol/L。CSF革兰染色阴性，初步诊断为细菌性脑膜炎，开始经验性治疗（给予头孢曲松钠治疗，地塞米松辅助）。一天后，CSF及血液培养检测出兰斯费氏群C链球菌（LancefieldgroupCstreptococci），因此，医生将抗生素换为青霉素G。

入院首个星期，患者相继出现右侧偏瘫及失语症，脑部MRI显示多钆增强病变，符合脑部脓肿诊断标准；经胸腔超声心动图排除了心内膜炎引发脓肿。用API20STREP，16S～23S间隔区，及16S-23SrRNA基因区间序列对细菌进行鉴定分型，结果显示为马链球菌兽疫亚种（Sequi,subspecieszooepidemicus）。基于这个出人意料的发现，医生就患者生活习惯仔细的询问了其亲属，发现患者在业余时间爱好骑马，入院前一周曾被马咬伤，出现浅表皮肤损伤及血肿，由于咬伤时马健康状态良好，患者并未就此求医。根据以上情况，患者被确诊为马咬伤所致的、并发脑脓肿的马链球菌脑膜炎。

予青霉素G持续治疗8周，入院几个月后，患者失语症逐渐改善，但记忆障碍仍然存在。2年后，由于严重的健忘症，患者仍无法独立生活。

【分析】

马链球菌兽疫亚种是兰斯费氏群C链球菌的一个亚种，兰斯费氏群C链球菌还包括减乳链球菌Streptococcusdysgalactiae和似马链球菌（Streptococcusequisimilis）等亚种。兰斯费氏群C链球菌是家畜中普遍存在的病原体，常引起牛败血症和马的呼吸道感染（腺疫）。已有少量报道称该类微生物引起人类蜂窝组织炎，关节炎，会厌炎，腹膜炎，肺炎，细菌性动脉瘤，心内膜炎及败血症。多数兰斯费氏群C链球菌所致脑膜炎为马链球菌兽疫亚型感染，已报道的病例中，马链球菌兽疫亚型总是对青霉素敏感，因此本例中，CSF及血液培养检测出兰斯费氏群C链球菌后，抗生素即由头孢曲松钠换为青霉素Ｇ。

马咬伤通常发生于四肢，导致伯克氏菌,葡萄球菌,红球菌属，放线杆菌，耶尔森菌，巴斯德菌等菌属浅表感染；马链球菌兽疫亚型感染多见于与患腺疫的马接触者，或食用未经巴氏杀菌的牛奶、奶酪者。医生应留意职业或业余有马接触经历的患者受兰斯费氏群C链球菌感染的可能。

来源：医药经济报

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