医患联手 让临床路径通向“高速”

世界上有看得见的路，也有看不见的路。“所谓的路，就是为了帮助人们更加安全、有效地实现自己的目的，从一个地方去到另一地方。”浙江省台州医院院长陈海啸认为，临床路径实际上就是针对不同病种、不同患者的医疗服务路线图，是大家都在极力打造的一条医疗高速公路。

“就像候鸟，它看上去似乎是无拘无束地在飞，实际上它们每年从北向南都遵循相对固定的迁徙路线。又比如说飞机，每开辟一条航线，都需要事先投入大量的人力物力，对某个空域的天气、磁场和地貌做好勘察工作，还要在沿线陆地设立数不尽的观察站，只有这样才能保证飞机飞行的安全有效。”利用两个简单生动的比喻，陈海啸指出临床路径这条无形通道的实施，也应考虑“怎么走”和“是否好”两大问题。

纵观当今，医院管理架构一般都是自上而下，与患者从门诊挂号、候诊，到就医、化验、拍片等所走的流程并不一致，管理者如不改变思路，日后将很难满足患者对于医疗服务质量不断提高的需求。在陈海啸看来，临床路径的诞生，就是为了让医院重构出一条以患者为中心的横向式管理通道，进而带动医疗服务质量的飞跃式提升。

台州模式的奥秘

自2004年初步探索算起，7年下来，浙江省台州医院已累积了超过4万例的临床路径管理实战经验。2010年，该医院更被卫生部指定为全国首批临床路径试点单位，负责承担全国临床路径试点工作的部分调研及培训任务，“台州模式”由此被广泛推开。

到2011年6月为止，台州医院已在30个科室开展93条临床路径，入径病例达到23，919例，入径率和变异率分别为69.57%和23.55%。以腹腔镜胆囊切除术这种典型外科病种为例，入径病例在平均住院日、平均待术日、平均每床日住院费用、平均住院费用等经济指标上均较非入径病例更低。

陈海啸指出：“台州医院实施临床路径多年，总费用的下降幅度并不会很大，但有一点值得注意，就是药品费用得到了有效控制，这在内科和外科都显而易见。”为何“台州模式”能取得如此巨大的成功？这与医院推进临床路径时强调的持续有序和组织协调密不可分。

回顾过去7年，台州医院从成立临床路径小组到计算机中心组织开发住院流程标准化管理系统，从启动推广项目到成立相关组织架构及制定《临床路径管理办法》，从完善管理办法及管理流程软件到关注质量点控制，每成功迈出一步，都为后一阶段的发展注入新的驱动力。

据陈海啸介绍，始于去年的质量关键点工作现已取得突出成效，院内接近70%的路径都设立了质量关键点。而在此基础上，台州医院今年进一步开展质量关键点的变异管理工作，当中重点在抓的抗生素变异管理，其总体变异率目前维持在25%左右。

“这些质量关键点能让我们对住院天数、诊断、治疗方案的执行/完成率、抗生素使用、手术率等情况一目了然，临床路径也只有进入这么一个阶段，才会真正产生效率。”陈海啸认为，临床路径在刚起步阶段，是很难看到规模效应的存在，只有当它在一个科室或一个病种上形成规模后，才会迅速体现其效益来。

“我们造高速公路就是希望有大量的车行驶，如果没有车，或者走的都是些老爷车，那即使把路造起来也没有多大用处。”为提高医院员工参与的积极性，台州医院每季度都会公布各科室临床路径的实施情况，并按实施质量分档次给予奖励，但陈海啸同时强调，奖励额度的设置须从现有的医院节余出发，否则这种奖励只会变成舍本逐末的做法。

此外，医院网站上还专门设立了一个“临床路径管理”版块，每个医院职工都可在这个BBS上发表自己对临床路径实施的看法。“刚开始时虽然不乏反对和不满的声音，但逐步地引导他们进行有益经验的分享，意见无论好坏都得以反映，最终让临床路径开展起来更易于接受。”陈海啸表示。

人性化医疗管理

陈海啸总结经验时还提到，强大的信息化系统是台州医院实施临床路径的一大法宝。从2005年自主开发出第一套临床路径系统以来，台州医院的计算机中心对之不断完善，如今这套针对临床路径管理的信息系统已被推广至十几个省的四五十家医院。

“这套系统最核心的技术就是配置了路径专家引擎，并比较好地实现了ICD-10的编码维护，使我们在诊疗技术上更加精确。”据陈海啸介绍，该专家引擎其实就是根据病种的变异原因所成立的专家库，这种“标准化”基本上可实现对临床路径的“全程控制”和管理能力。

利用该系统，医护人员可以很方便地查看不同医嘱的执行、流程变更等情况，还可通过“转换流程”功能，实现患者转科及其他合并疾病的诊治，进而加强多学科的沟通和交流。另一方面，为防范人为差错引起的执行缺陷及安全隐患，系统还包含不少自我监控的功能。

“系统会自动生成一些预警信息、变异情况、经济指标的报表等。”陈海啸表示，这种自动预警和防呆功能相当于为医疗服务质量加上了双保险。根据质量管理原则及流程特点，系统在各个流程的关键环节进行了大量的预警、防呆设置，如住院日程提示、每日重要工作提醒、关键流程步骤提醒、重要诊疗操作、用药差错防呆等。

“没有一条临床路径是不经任何修订就可以直接适用的，特别在早期阶段。而这种修订必须经过严格的程序，如果这个主任说要改一下，那个主任说不用改，信息中心就不知道该怎么办，现在我们通过添加一个申请、审核、批准的流程，来让路径的修订变得更规范。”从陈海啸提及的各种例子可以发现，台州医院的这一“法宝”并非一成不变，针对新问题采取的系统调整和改进，正让其变得愈加智能化和人性化。

记者留意到，除面向医护人员外，台州医院还特别开设了一个面向患者的临床路径版本。“临床路径患者化是我们医院的另一个特色所在，我们把患者原有的健康宣教手册进行改编，形成一个适合入径患者阅读的管理办法。”与此相近的做法，还有台州医院今年新实施的临床路径知情同意书制度。据陈海啸介绍，以往同一病房相邻病床的患者往往会为“入不入径”的问题跟医生闹别扭，自从有了临床路径知情同意书后，这种猜疑相应减少，增加的是治疗上的透明度和规范性。

“我们的临床路径系统还和患者回访管理系统相互关联，患者的回访记录会被自动整合进其病历信息中。”陈海啸强调，医院非常重视通过医患双方的配合来提高路径的完成率和完成质量，而这种转变恰恰折射出临床路径以患者为中心的实施初衷。

来源：医药经济报 作者：黄静芝

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