导语
本期球扩SAFE系列从Assessment（术前评估）进入Strategy（手术策略）。术前评估解决的是“看到了什么”，手术策略则回答“接下来怎么做”：麻醉、起搏、预扩、入路和冠脉保护，必须在瓣膜释放前连成一套方案。
01 麻醉怎么选？
麻醉方式没有统一答案，关键是评判释放窗口能否稳定。
经股入路、解剖清晰且患者配合良好时，可考虑局麻或清醒镇静；
若采用经心尖或经升主动脉入路，面对复杂ViV、需持续TEE、不能耐受平卧或基础氧合较差时，更适合全麻[1]。
无论采用哪种方式，快速起搏期间的呼吸和循环都必须可控。
02 什么时候可以开始释放？
约180 bpm只是快速起搏的常用参考，真正的启动条件是稳定1:1夺获、无漏跳，并把收缩压降至50 mmHg以下。停止起搏后，还要确认血压和节律能够及时恢复[2]。若预判术后可能仍需备用起搏，起搏方式也应在术前一并考虑。
03 哪些病例值得预扩？
预扩并非例行步骤，只在能减少释放不确定性时，才有实施价值。
瓣叶增厚、钙化重或瓣形复杂时，预扩可帮助判断跨瓣通过和球囊展开；
低EF或循环不稳会增加代价，多数外科瓣ViV也不常规预扩[3]。
核心问题是：多一次循环波动，能否换来真正有用的信息？
04 经股入路，为什么不能只看直径？
经股是TAVR手术首选，但不能只看最窄处直径。
CT还要结合钙化分布、血管和主动脉弓迂曲、穿刺关闭区，以及拟用输送系统沿完整路径能否安全通过[4]。
若双侧经股都不合适，通常优先比较经颈、经腋／锁骨下等胸外替代入路，再评估经心尖或经升主动脉。
05 哪些冠脉风险要提前保护？
左冠开口高度＜12 mm、SOV＜30 mm、VTC＜4 mm，这些都是需提高警觉的信号，但不能单凭一个数字下结论。
还要结合瓣叶高度、STJ／VTSTJ和钙化，判断直接遮挡或窦隔离风险[5]。
风险升高时，应在释放前明确导丝、球囊或支架救援方案，把“来不及补救”变成“已经留好后手”。
结语
麻醉保证可控，起搏创造窗口，预扩只在拥有信息收益时使用，入路服从解剖，冠脉保护提前留好后手。五项决策在术前对齐，球扩瓣释放才更有把握。
下一期进入第7期·不同手术类型的器械要求：同样是球扩瓣手术，器械配置有什么不同？
转自：大众网
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